1. Краткий обзор:
• Тазовые кости спереди соединяются между собой посредством лобкового симфиза, а сзади с крестцом - посредством КПС
• Объем движений в обоих сочленениях небольшой, тем не менее они могут являться источником болевых ощущений
2. Крестцово-подвздошный сустав:
• Крестец сочленяется с подвздошными костями на уровне S1-S3 позвонков
• Сустав состоит из двух компонентов:
о Синовиальный сустав
о Синдесмоз
о Имеет различную конфигурацию на уровне S1-S2 и на уровне S3
Связки крестцово-подвздошных суставов, вид сзади. Благодаря тугому натяжению связок объем движений в крестцово-подвздошных суставах очень мал. Треугольное пространство между задним отделом подвздошного гребня и задней поверхностью крестца заполнено крепкой межкостной крестцово-подвздошной связкой.
Связки крестцово-подвздошных суставов и таза, вид спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сустава преимущественно формируют его капсулу и обладают невысокой прочностью.
При МРТ в аксиальной проекции визуализируются синовиальная полость лобкового симфиза и укрепляющие его спереди и сзади связки. Нестабильность данного сустава может возникать в результате спортивных травм, деторождения, инфекционных и неинфекционных артритов. К передней поверхности лобковых костей возле симфиза прикрепляется апоневроз прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы, который в случае отрыва может служить источником боли в области лобка.
• S1-S2: верхние 2/3 сустава:
о Спереди: небольшой синовиальный сустав
о Задняя часть подвздошного гребня соединяется сзади с крыльями крестца посредством синдесмоза
о Связка синдесмоза получила название межкостной крестцово-подвздошной связки о Межкостная крестцово-подвздошная связка:
- Соединяет вентральный край задней части гребня подвздошной кости с дорсальным краем крестца
- При МРТ визуализируется множество пучков связки, разделенных прослойками жировой ткани
• S3: нижняя треть сустава:
о Синовиальный сустав без синдесмоза
о Ниже задней части гребня подвздошной кости; крестец и подвздошная кость непосредственно сочленяются только с помощью синовиального сустава
о Сустав ориентирован косо сзади наперед, с медиальной стороны в латеральную
о Суставные поверхности имеют волнистый контур
о Сзади сустав поддерживается дорсальной крестцово-подвздошной связкой
о Спереди сустав поддерживается вентральной крестцово-подвздошной связкой (менее прочная)
• Дополнительные поддерживающие связки:
о Вентральная и дорсальная крестцово-подвздошные связки расположены на уровне S1-S3
о Дорсальная крестцово-подвздошная связка наиболее важна для стабилизации сустава:
- Соединяет заднемедиальный край подвздошной кости и крестец
- Проходит косо сверху вниз, с латеральной стороны в медиальную
о Вентральная крестцово-подвздошная связка для стабилизации сустава важна в меньшей степени:
- Соединяет передний край подвздошной кости и передний край крестца
• Заворот синовиальной оболочки:
о Небольшой карман на уровне нижнего края сустава
о Здесь часто скапливается выпот
• Движения в суставе:
о В норме <3-4°
о Во время беременности под действием гормонов объем движений может увеличиваться
На уровне позвонка 51 задняя область подвздошного гребня расположена медиальнее латерального края крестца. Примыкающие друг к другу дорсальная поверхность крестца и вентральная поверхность подвздошной кости получили название ушковидных поверхностей. Пространство между вентральной поверхностью задней части гребня подвздошной кости и дорсальной поверхностью крестца заполнено плотной межкостной крестцово-подвздошной связкой. Отдельные пучки этой связки перемежаются с прослойками жировой ткани. Спереди расположен небольшой синовиальный отдел сустава.
На уровне позвонка S2 передне-задний размер синовиального отдела сустава увеличивается. Задняя часть подвздошного гребня и межкостная связка становятся уже.
На уровне позвонка S3 крестцово-подвздошный сустав является полностью синовиальным. Сустав укрепляют дорсальная и в меньшей степени вентральная крестцово-подвздошные связки. Пучки дорсальной связки сверху короче и направлены горизонтально, снизу длиннее и направлены вертикально.
Видео №1: анатомия крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca)
3. Лобковый симфиз:
• Синовиальный сустав между лобковыми костями
• Медиальные края лобковых костей выстилает гиалиновый хрящ
• Фиброзно-хрящевой диск в центре суставной полости делит ее на две половины:
о С возрастом диск подвергается дегенерации
о Часто контрастный препарат заполняет только одну половину суставной полости
• Сустав укреплен передней, задней, верхней и нижней (дугообразными) лобковыми связками
4. Рекомендации по визуализации:
• Оценить КПС по рентгенограммам бывает достаточно сложно:
о На рентгенограмме во фронтальной проекции часто видны две и более линии сустава:
- Это обусловлено волнистостью краев суставных поверхностей
- Задний край сустава расположен медиальнее переднего
о Лучше определяется на рентгенограммах в заднепередней проекции:
- Направление расходящегося пучка излучения совпадает с косым ходом суставной щели (сзади наперед, с медиальной стороны в латеральную)
• МРТ позволяет выявить отек костного мозга, свидетельствующий о воспалительном процессе в суставе или о его нестабильности
5. Ошибки интерпретации:
• В составе КПС следует различать синовиальную часть и синдесмоз
• С возрастом может развиваться физиологический анкилоз КПС:
о Обычно является одним из проявлений диффузного идиопатического скелетного гиперостоза; также анкилоз может иметь посттравматический генез
о Анкилоз не обязательно указывает на наличие серонегативной спондилоартропатии
• Не следует принимать ямку по нижнелатеральному краю сустава за эрозивные изменения подвздошной кости:
о Через ямку проходит верхняя ягодичная артерия
о У пациентов, страдающих избыточным весом, ямка может достигать достаточно больших размеров
Аксиальная КТ, мужчина 75 лет: визуализируется анкилоз крестцово-подвздошных суставов на уровне синдесмоза. Синовиальная часть суставов сохранена. Такие изменения возникают с возрастом и не считаются патологическими. При анкилозирующем спондилите сустав подвергается анкилозу как на уровне синдесмоза, так и на уровне его синовиальной части.
Артрография, заднепередняя проекция: на уровне нижнего края сустава определяется небольшой заворот синовиальной оболочки, в котором обычно скапливается выпот.
Рентгенография переднего отдела таза, передне-задняя проекция: четко определяется прямолинейный вертикальный ход симфиза между телами лобковых костей.
в) Клинические аспекты. Клиническая значимость:
• В обоих суставах могут развиваться остеоартроз, асептический или инфекционный артрит
• В обоих суставах может возникать нестабильность, вызванная травмой, деторождением, занятиями спортом или нарушением биомеханики движений вследствие патологических изменений позвоночника или различной длины нижних конечностей
• Боли в крестцово-подвздошном суставе (КПС):
о Одна из причин болей в пояснице
о Пациенты часто предъявляют жалобы на точечную болезненность в проекции сустава
• Боли в лобковом симфизе:
о Часто боли локализуются в переднем отделе малого таза и носят неопределенный характер
о Возникают при повреждении приводящих мышц, паховой грыже
г) Список использованной литературы:
1. Dar G et al: The association of sacroiliac joint bridging with other enthesopathies in the human body. Spine. 32(10):E303-8, 2007
2. Weksler N et al: The role of sacroiliac joint dysfunction in the genesis of low back pain: the obvious is nt always right. Arch Orthop Trauma Surg. 127(10):885-8, 2007
