Наблюдение при травмах сосудов конечностей. Показания, техника
Широкое использование артериографии в прошедшие десятилетия привело к обнаружению множества небольших повреждений артерий спорной важности, которые, очевидно, оставались нелеченными в прошлом. Считалось, что во всех случаях артериографических отклонений требуется агрессивное вмешательство, независимо от того, что они малы и клинически незначительны, так как предполагалось, что они приводят к высокой частоте окклюзии и утраты конечностей без хирургического «восстановления».
Распространено мнение, что при всех симптоматических повреждениях, проявляющихся артериальной окклюзией или массивной экстравазацией, необходимо восстанавление, так как без лечения они разовьются в опасные для конечности осложнения; однако вмешательство по поводу бессимптомного неокклюзивного повреждения артерии все больше подвергается сомнению. Эта последняя особая категория сосудистой травмы включает сегментарное сужение артерии, лоскуты и неравномерности интимы, а также маленькие ложные аневризмы и ABC, как описано выше.
Значительный массив клинических и лабораторных данных демонстрирует доброкачественный и самокупирующийся характер большинства неокклюзивных артериальных повреждений без необходимости вмешательства и с возможностью консервативного наблюдения. В ряде проспективных исследований было показано, что приблизительно 90% неокклюзивных повреждений, которые не проявлялись постоянными признаками, успешно наблюдались без операции, и большинство из них разрешилось спонтанно в течение, в среднем, трех месяцев.
Меньшая доля с ухудшением развивалась в ложные аневризмы через несколько недель после травмы, все они были оперированы тогда же без каких-либо последствий, связанных с задержкой лечения. Ни в одной публикации клинических исследований подхода не было описаний случаев окклюзии артерии, ишемического повреждения, инвалидности или утраты конечности, независимо от механизма повреждения и анатомического расположения поврежденного сосуда.
Dennis et al. подтвердили эти краткосрочные результаты длительным наблюдением за 44 нелеченными бессимптомными неокклюзивными артериальными повреждениями со средней продолжительностью 9,1 лет, при котором среди 58% пациентов, доступных для наблюдения, всего 9% в конечном счете потребовалась операция без неблагоприятных последствий. Показано, что сужение артерии является наименее опасной для наблюдения формой неокклюзивного повреждения, при которой никогда не было описано ухудшения, тогда как 14% лоскутов интимы и 40% маленьких ABC и ложных аневризм могут, в конце концов, потребовать хирургического вмешательства.
Hoffer et al. описали 24% частоту ухудшения среди 105 наблюдавшихся без операции повреждений; однако они включали пациентов с симптоматикой, проявляющейся постоянными признаками, а также артериальные окклюзии. Несмотря на это, авторы все же не отметили значительной инвалидизации или утраты конечностей в результате задержки лечения этих случаев и заключили, как это было сделано и в других исследованиях, что неокклюзивные и бессимптомные артериальные повреждения можно наблюдать с минимальным риском.
Экспериментальные исследования хирургически созданных в бедренных артериях собак лоскутов интимы, показали 40% частоту тромбоза при сроках наблюдения от пяти дней до трех недель. Эти модели состояли в продольных артериотомиях с рассечением интимы, которые имели высокую искусственную тромбогенность из-за послеоперационного сужения и вовсе не воспроизводили действительный механизм неокклюзивного повреждения артерий после травмы у людей.
Тем не менее, 83% этих экспериментальных повреждений остались проходимыми при наблюдении до пяти месяцев. Эти и другие авторы заключили, что лоскуты интимы или сужения, которые уменьшают просвет артерии, по меньшей мере, на 75%, и те, которые направлены «против течения», несут высокий риск тромбоза и должны восстанавливаться хирургически; однако клиническими случаями было показано, что ряд больших и противонаправленных лоскутов полностью нивелируется и не вызывает проблем, показывая необходимость внимательной интерпретации результатов обследования.
По сути, не было показано связи между рентгенографическим видом неокклюзивных повреждений артерий и их исходом. Glover и Urbaniak создавали гистологически подтвержденные разрывы интимы в бедренных артериях 50 крыс путем растяжения руками и не обнаружили тромбоза через 48 часов наблюдения.
Успешное неоперативное наблюдение сосудистой травмы восходит по меньшей мере, к периоду Первой мировой войны, и не должно удивлять современных хирургов. Soubbotitch пропагандировал наблюдение острой артериальной травмы в 1913 г., считая, что хронические последствия в виде ложных аневризм и ABC будет проще лечить, чем острые повреждения. Как отмечалось ранее, обдуманное наблюдение артериальных повреждений рекомендовалось и практиковалось во время Второй мировой войны и в Корее, стимулируя развитие хронических ложных аневризм и коллатерального кровообращения, чтобы оптимизировать спасение конечности после перевязки артерий.
Rich et al. показали, что бессимптомные повреждения артерий, которые не были обнаружены во время войны во Вьетнаме и перешли в хронические ABC и ложные аневризмы, имели неожиданно мало неблагоприятных последствий.164 Извлеченный из этого исторического опыта урок, что ряд повреждений артерий имеет доброкачественное течение и никогда не нуждается в операции, был практически забыт в последующие десятилетия, когда хирургическое восстановление стало стандартным лечебным подходом.
Для критики концепции консервативного наблюдения приводились разрозненные сообщения из практики об опасных для конечности осложнениях вследствие пропущенных сосудистых повреждений. В этих сообщениях не были обозначены первоначальные физикальные находки у таких пациентов, ангиографическая картина первоначальных повреждений и их первоначальное лечение. Большинство опасных для конечности осложнений артериальной травмы происходит, если сразу не выявляются постоянные признаки, а не при отсутствии признаков.
Несостоятельность этих споров была показана процитированными выше обширными доказательствами, которые поддерживают консервативное наблюдение при наличии четко определенных критериев, а именно, при отсутствии постоянных признаков, интактном по данным ангиографии сосуде с открытым просветом без объемной экстравазации.
Безусловно, ложные аневризмы и ABC, которые осложняют отсроченный диагноз некоторых артериальных повреждений, потенциально опасны, и эти риски нужно воспринимать серьезно. Доступные опубликованные доказательства показывают, что эти риски после бессимптомной артериальной травмы гораздо ниже, чем считалось раньше. Морфологические характеристики и исходы после лечения 783 опубликованных случаев отсроченной диагностики первоначально бессимптомных артериальных повреждений в гражданских и военных ситуациях, большинство из которых было представлено ABC и ложными аневризмами, документируют всего 1,4% встречаемость утраты конечности. Не было отмечено случаев утраты конечности ни в одной гражданской серии даже при задержке лечения почти на четыре года.
Все случаи утраты конечности произошли в двух военных сериях из Вьетнама, где частота ампутаций была всего 1,8% среди всех 598 ложных аневризм и ABC, несмотря на факт, что 50% пострадавших подверглись перевязке артерий. Даже в той военной серии, где сообщалось о 40 ложных аневризмах и ABC, осложнивших задержку лечения, не было утрат конечности. Эти результаты отражают наблюдение ДеБейки относительно доброкачественного течения этих повреждений во время Второй мировой войны, как упоминалось ранее. В ряде других исследований показано спонтанное разрешение маленьких ложных аневризм и ABC, что подтверждает безопасность безоперационного наблюдения этих повреждений. Любое такое повреждение, которое первоначально проявляется симптоматикой, имеет размер более 2 см или которое становится больше и симптоматичнее в ходе наблюдения, подлежит хирургическому лечению.
Преимущество консервативного наблюдения за бессимптомными неокклюзивными артериальными повреждениями наиболее очевидно у нестабильных пациентов и пациентов с множественными повреждениями, а также при повреждениях артерий в трудных для хирургического доступа местах, что несет существенный хирургический риск (например, в зоне III шеи и в области апертуры грудной клетки). При выявлении этих повреждений при артериографии необходимо тщательное описание и внимательное наблюдение, а пациентов нужно предупреждать как о потенциальных рисках, так и о возможности развития твердых признаков.
Антитромбоцитарные средства и антикоагуляция при наблюдении над этими повреждениями не требуются. Именно доброкачественное течение скрытых артериальных повреждений оправдывает отказ от рутинного изобразительного исследования при бессимптомных закрытых и проникающих травмах конечностей, так как это единственная категория неокклюзивных артериальных повреждений, происходящих в таких условиях.