Лечение сочетанной травмы артерий и костей конечности. Приоритеты
Соответствующая расстановка приоритетов лечения сосудистой и скелетной травмы является решающим фактором спасения конечности. В последние годы при отсутствии явной ишемии рекомендуется сначала выполнять стабилизацию и фиксацию переломов, так как наложенный сосудистый шов может быть разорван при дальнейших ортопедических манипуляциях.
Опубликованные данные опровергли эти соображения, показав, что в этих условиях повреждение первоначальной сосудистой реконструкции минимально и не оказывает неблагоприятного воздействия на реваскуляризацию и исход. Помимо этого, осмысление компартмент-синдрома показывает, что значительное повреждение тканей возможно даже при отсутствии клинических признаков ишемии.
Далее, клинические исследования показали существенно более высокую частоту спасения конечностей с сочетанным сосудистым и скелетным повреждением при приоритетном выполнении реваскуляризации по сравнению с теми случаями, когда она задерживалась на время стабилизации и фиксации переломов.
В действительности, окончательное восстановление сосудов следует отложить в случаях нестабильных или сильно раздробленных переломов или вывихов, утраты костных сегментов или тяжелого разрушения и загрязнения мягких тканей. Это может создать риск чрезмерного натяжения или ослабления сшитого сосуда, инфекции и разрыва анастомоза или вероятность разрыва вследствие манипуляций со скелетом.
Подобные обстоятельства не препятствуют задержке немедленного восстановления перфузии конечности, быстро выполняемой с помощью временного внутрипросветного шунтирования, пока не будет завершена стабилизация скелета и обработка мягких тканей.. Напротив, окончательная реконструкция сосуда должна использоваться для первоначальной реваскуляризации в случаях неосложненных и стабильных скелетных повреждений или в любых ситуациях, когда ожидаются минимальные последующие манипуляции и изменение длины, не представляющие особой опасности для сосудистого шва.
В случае если необходима быстрая стабилизация скелета при открытых, оскольчатых и нестабильных переломах или при наличии тяжелого разрушения и загрязнения мягких тканей, применяется наружная фиксация. Внутренняя фиксация также успешно используется в этих случаях и предпочтительна, если позволяет состояние пациента.
В настоящее время специалисты едины в стремлении к реваскуляризации конечности, как первому приоритету при всех сочетанных сосудистых и скелетных травмах конечностей. Само выполнение реваскуляризации (т.е. окончательное восстановление или временное шунтирование) — вопрос выбора, основывающегося на природе повреждений скелета и мягких тканей и на состоянии пациента.
Исход этих повреждений можно оптимизировать только при совместных усилиях хирургов-травматологов, сосудистых хирургов, ортопедов и пластических хирургов.
Хирургические дополнения лечения артерий и костей конечности. Помимо своевременной диагностики с артериографией на операционном столе возможности спасения конечности после сочетанной сосудистой и скелетной травмы обеспечивает широкое применение дополнительных хирургических процедур. Некоторые из них обсуждались выше в контексте общего лечения сосудистой травмы.
Интраоперационная завершающая артериография важна для документации проходимости восстановленного сосуда, так как каждая техническая ошибка может легко привести к утрате конечности в условиях ее тяжелого повреждения. В этих условиях из-за высокого риска развития синдрома замкнутого пространства после реперфузии, должна широко использоваться профилактическая фасциотомия в четырех пространствах. При тяжелом загрязнении и повреждении или утрате мягких тканей следует рассмотреть возможность неанатомического шунтирования и закрытия свободным или васкуляризированным лоскутом для защиты места восстановления сосуда.
Тщательное рассмотрение всех обстоятельств, а также отказ от ненужных операций при неокклюзивных повреждениях артерий и тщательное послеоперационное наблюдение в значительной степени повышают возможность спасения конечностей. В последнее время частота ампутаций, даже при этих сложных повреждениях, упала ниже 10%.
