Интраоперационная артериография. Укрытие тканями места восстановления сосуда
Завершающая артериография после восстановления сосуда. Интраоперационная «завершающая» артериография должна быть стандартной практикой после восстановления артерий для документирования проходимости анастомоза и дистального сброса, и для гарантии отсутствия каких-либо дополнительных сосудистых повреждений, особенно при малейших сомнениях в успехе операции.
Ее можно выполнить на операционном столе путем простой пункции иглой артерии проксималь-нее места восстановления, введения 30 мл водорастворимого контраста, при перекрытом притоке или без этого, и однократной рентгенографии, включающей область операции и дистальное русло. Операцию можно счесть завершенной только при восстановлении пальпируемого пульса или при артериографическом подтверждении проходимости сосуда.
Сообщается, что при повседневном использовании завершающей артериографии, с почти 10% частотой выявляются клинически непредвиденные проблемы.
Укрытие тканями места ушивания сосуда
Место восстановления сосуда при первой операции укрывается полнослойной кровоснабжаемой тканью, чтобы предотвратить неминуемое высыхание, инфекцию и разрыв обнаженного сосуда, трансплантата и линии швов. В большинстве это обеспечивается первичным сшиванием мышцы, подкожной клетчатки и кожи, или простой мобилизацией прилегающих мягких тканей.
Однако после размозжений и ранений дробью обычно наблюдаются сложные и загрязненные раны, при которых первичное закрытие может быть невозможным из-за обширной утраты тканей и последующего иссечения нежизнеспособных зон. Первичное закрытие может также быть нежелательным в присутствии распространенной контаминации. Эти раны закрывают полнослойными мышечными лоскутами на ножке, свободными мышечными или мышечно-кожными лоскутами или кожно-фасциальными лоскутами.
Изредка дефект мягких тканей бывает так велик, что его закрытие лоскутом оказывается неадекватным, или уровень загрязнения несет в себе чрезмерный риск инфекции. В таких случаях для обеспечения временного закрытия с успехом используются свиные ксенотрансплантаты или трупные гомотрансплантаты до тех пор, пока рана не очистится достаточно для окончательного закрытия.
Следует иметь в виду такую полезную опцию как неанатомическое шунтирование, при котором вставочный трансплантат проводится в туннеле сквозь чистые неповрежденные ткани. Полученное непосредственное укрытие трансплантата и швов, позволяет выполнить адекватную и обдуманную хирургическую обработку и вторичное закрытие открытых сложных ран, не беспокоясь о пораженном сосуде. Эти шунты часто проводятся сзади и снаружи на бедре, плече и голени.
При выполнении неанатомического шунтирования необходимо, чтобы проксимальной и дистальный отдел артерии выделялись достаточно для отведения далеко от места повреждения и загрязнения, которое отграничивается от операционного поля. Предпочтительным трансплантатом является аутовена, хотя можно также использовать ПТФЭ с внешней поддержкой. Метод может применяться как для окончательного восстановления, так и в качестве временного средства с реконструкцией артерии в естественном ложе после заживления.
