Фасциотомия после восстановления сосудов конечностей. Показания, техника
Гипертензия в фасциальных пространствах представляет собой потенциально разрушительное осложнение повреждения конечности, которое может привести к ее потере даже после успешной реваскуляризации. Это происходит вследствие нарушения капиллярной перфузии тканей в ограниченном пространстве в результате повышения давления в этом пространстве, чаще всего в фасциальном пространстве голени. Процесс обычно запускает венозная гипертензия. Если ей позволить развиваться, то образуется порочный круг, который приводит к некрозу нервов и мышц.
В дальнейшем возможны дисфункция и утрата конечности, а также опасные для жизни системные проявления рабдомиолиза, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалемия и сепсис.
Реперфузия ишемизированной конечности после артериального повреждения относится к типичным причинам такого состояния как результат проницаемости капилляров и отека внутри фасциального пространства, который следует за воспалительным ответом реперфузионного повреждения. Эту проблему может вызвать и перевязка крупной вены. Верхняя конечность меньше подвержена развитию синдрома замкнутого пространства, чем нижняя благодаря более развитому венозному оттоку, поэтому осложнение возникает менее чем в 10% повреждений плечевой артерии.
Синдром замкнутого пространства может развиться исподволь, а повреждение тканей может развиться при отсутствии явных признаков и симптомов. Классические клинические проявления в виде боли, не соответствующей видимому повреждению, особенно когда боль усугубляется пассивным растяжением, чувствительными и двигательными нарушениями, пальпируемой напряженностью и отеком конечности, достаточно интенсивны и могут указывать на необратимый некроз к моменту их появления. Пальпируемый дистальный пульс не обязательно исключает это состояние, так как некроз мышц и нервов может произойти задолго до того, как будет перекрыт главный артериальный приток поэтому пульс не следует использовать для отслеживания развития синдрома замкнутого пространства.
Пульс отсутствует практически всегда из-за повреждения артерий, а не из-за синдрома замкнутого пространства. Основной задачей ведения этого осложнения является своевременное выявление до развития повреждения тканей. Физикальное исследование очевидно ненадежно для ранней диагностики, особенно у пациентов с нарушенным из-за повреждения мозга сознанием, у лиц, находящихся под воздействием наркотиков или алкоголя, или общей анестезии для лечения повреждения сосудов или сочетанной травмы, или у пациентов с повреждением спинного мозга.
Поэтому наиболее эффективное раннее обнаружение должно включать повышенный уровень внимания и знание следующих вариантов клинического развития с особым риском развития межфасциального синдрома: любое повреждение подколенной артерии; любое комбинированное повреждение артерий и вен конечности; продолжительная ишемия конечности, более 4-6 часов; любое повреждение сосудов конечности, сопровождающееся шоком; размозжения; сочетанная травма сосудов и скелета конечности и перевязка крупной артерии или вены конечности, особенно подколенных сосудов. У пациентов с высоким риском можно измерять давление в фасциальных пространствах прямым методом, путем пункции или ручным датчиком (Stryker Surgical, Kalamazoo, Mi). Нормальное тканевое давление составляет 5 мм рт. ст. Повышение давления более 25 мм рт. ст. является показанием к немедленному вмешательству.
Окончательное лечение гипертензии в фасциальных пространствах состоит в декомпрессии всех пораженных пространств путем рассечения ограничивающей их фасции, что называется фасциотомией. Это также позволяет непосредственно осмотреть находящиеся в пространстве ткани, чтобы оценить степень повреждения и потребность в хирургическом удалении нежизнеспособных тканей. Большинство авторов рекомендует полное рассечение эпи-мизия и кожу, чтобы устранить препятствия для оценки жизнеспособности.
Правильное лечение требует знания анатомии фасциальных пространств конечности и их содержимого, особенно четырех часто вовлекаемых пространств голени. Хотя все они могут быть открыты при одном боковом разрезе, с фибулэктомией или без нее, но наиболее часто используемой и, вероятно, самой быстрой и безопасной техникой является фасциотомия в четырех пространствах двойным разрезом.154 Она включает продольный латеральный разрез, распространяющийся на всю длину голени на 2 см кпереди от малоберцовой кости, с продольным раздельным рассечением фасции, покрывающей переднее и латеральное пространство, избегая зоны прохождения поверхностного малоберцового нерва.
Поверхностное и глубокое задние пространства освобождаются через похожий разрез кожи и фасции медиально, на 2 см кзади от большеберцовой кости, остерегаясь повреждения большой подкожной вены. При любых показаниях к фасциотомии следует освобождать все пространства. Глубокое заднее пространство наиболее скрыто, но его наиболее важно освободить, так как оно содержит большеберцовый нерв и две из трех артерий стопы (малоберцовую и заднюю большеберцовую).
Последнее время все чаще декларируется выполнение максимально возможно ранней фасциотомии, даже профилактической, до того, как разовьются какие-либо тяжелые последствия или симптомы гипертензии в фасциальных пространствах. Этот агрессивный подход обычно подразумевает выполнение фасциотомии до восстановления сосуда или до реперфузии, чтобы гарантировать адекватный отток и предотвратить синдром замкнутого пространства, не дожидаясь его развития, а также дать максимальные шансы на спасение конечности и ее функции.
Профилактическая фасциотомия показана в любых ситуациях с высоким риском развития синдрома замкнутого пространства, упомянутых ранее в этой статье, предпочтительно до появления каких-либо физикальных признаков. Несколько исследований приписывали такому широкому применению ранней и профилактической фасциотомии значительное улучшение выживаемости конечности после опасных травм. Другим достоинством ранней фасциотомии является то, что разрезы можно потом ушить первично с хорошим косметическим результатом.
Использование техники шнурования эластичными сосудистыми петлями, фиксируемыми скрепками к кожным краям, позволяет постепенно закрывать рану, не переводя пациента с постели в операционную. Поздняя фасциотомия, выполняемая при развившемся синдроме замкнутого пространства, связана со значительным выбуханием мышц, что требует пересадки кожи.
Фасциотомия является безопасной техникой с низкой частотой осложнений, большинство из которых связано с техническими проблемами, такими как профузное кровотечение и ятрогенное повреждение нервов и сосудов. Наиболее часто сообщается о таком осложнении, как инфекция, хотя оно больше связано с некрозом подлежащих тканей в случаях задержки, чем с самой фасциотомией. Некоторые авторы выступают за отказ от фасциотомии, когда синдром замкнутого пространства проявляется более 12 часов, так как обнажение мертвых мышц приведет к инфекции и сепсису, которые могут не развиться, если оставить кожу интактной. Большинство экспертов сходится в том, что агрессивный и ранний подход к диагностике и лечению гипертензии в фасциальных пространствах является лучшим.
Хотя остается роль консервативного ведения при повреждении конечностей, с контролем развития синдрома замкнутого пространства, этот подход должен включать частые прямые измерения давления в пространствах и широкое использование фасциотомии при первых признаках компартмент-синдрома.
