Основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты и ее ветвей, является атеросклероз. Реже причинами этого заболевания служат сифилис и аортит. Аневризмы бывают травматического происхождения и врожденные. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, поэтому ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.
По форме аневризмы аорты делят на мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие. К мешотчатым относят аневризмы, при которых имеется локальное выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более чем на половину диаметра аорты. При веретенообразной аневризме аорта на определенном уровне расширяется по всей окружности. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю бессосудистую часть стенки аорты, образуя дополнительный канал с тромботическими наложениями на стенках, содержащий жидкую кровь. Иногда, наблюдаются два надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходное отверстия, между которыми образуется сдвухствольчатая» аорта. Входное отверстие при расслаивающей аневризме чаше всего располагается выше аортальных клапанов или в месте отхождения левой подключичной артерии.
Аневризмы могут образоваться в любом отделе аорты и по локализации разделяются на аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшного ее отдела. Соответственно анатомическому делению грудной аорты различают аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты. При локализации в брюшном отделе аорты аневризмы подразделяются на супраренальные и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты. Супраренальные аневризмы обычно берут начало в дистальном отделе грудной аорты, поэтому их еще называют торакоабдоминальными. Имеется прямая связь между этиологическим фактором, вызвавшим образование аневризмы аорты, и ее локализацией. Сифилитический мезоаортит чаще всего развивается в грудной аорте и значительно реже в брюшной. Наоборот, атеросклеротические аневризмы чаще всего поражают брюшной отдел аорты.
Клиническая картина аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров. В основе клинического проявления аневризмы грудного отдела аорты лежит фактор сдавления ею окружающих органов и тканей средостения. Клиническая картина выражена тем ярче, чем ближе к верхней аппертуре грудной клетки расположена аневризма грудной аорты. Аневризмы, находящиеся ближе к нижней аппертуре, долго не проявляются клинически. Больные жалуются на боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки. Эти боли обусловлены растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардических болей они менее интенсивны, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина. Однако при аневризмах нижнего отдела аорты боли могут достигать такой интенсивности, что не снимаются наркотиками.
Часто наблюдается одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку. Иногда они жалуются на дисфагию, которая возникает в результате сдавления аневризмой дуги аорты или се нисходящего отдела пищевода.
Среди объективных признаков прежде всего необходимо обратить внимание на наличие пульсирующего выпячивания в области верхней части грудины в месте прикрепления II— III реберного хряща справа. Это явление может вызывать аневризма восходящей аорты, узурирующая грудину и ребра. Данный симптом является одним из прямых признаков аневризмы. Косвенные признаки выражаются в симптомах сдавления близлежащих образований и органов. При осмотре грудной клетки и шеи можно выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, иногда отечность шеи и умеренный цианоз лица, эти признаки являются результатом сдавления аневризмой сосудов системы верхней полой вены н затруднения венозного оттока из верхней части туловища. Иногда при исследовании больного обращает на себя внимание охриплость голоса. Это связано со сдавлением левого возвратного нерва, огибающего дугу аневризм этически измененной аорты. При ларингоскопии определяется паралич левой голосовой связки. Сдавление нижнего шейного симпатического узла вызывает появление симптома Горнера.
Некоторые данные о наличии и величине аневризмы можно получить при пальпации дуги аорты в яремной вырезке, плечеголовного ствола и подключичной артерии в надключичных областях. При пальпации пульса на лучевых артериях следует обращать внимание на различие в его наполнении, что в сочетании с другими признаками может свидетельствовать о сдавлении соответствующих ветвей дуги аорты. Путем аускультации выявляют систолический шум над грудиной, справа от нее. Шум прослушивается над яремной вырезкой, в подключичных ямках и со стороны спины. Происхождение систолического шума связано с образующимися завихрениями тока крови в полости аневризмы.
Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
Основным методом диагностики аневризм аорты является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки в случае аневризмы грудного отдела аорты определяется гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Указанная тень пульсирует синхронно с тенью аорты. Отмечаются смешение и сдавление трахеи и бронхов, а при заполнении пищевода барием удается установить смешение либо сдавление последнего. Кроме того, можно выявить узурашио грудины, ребер и тел позвонков. В затруднительных случаях диагностики аневризмы аорты применяют контрастный метод исследования — аортографию, которая позволяет не только выявить аневризму, но и уточнить ее размеры н локализацию, оценить состояние ветвей аорты и степень вовлечения их в патологический процесс, а также дифференцировать аневризму аорты с другой патологией органов грудной и брюшной полостей. При подозрении на аневризму брюшного отдела аорты обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, с помощью которой можно обнаружить атеросклеротические изменения в аорте и контуры аневризмы в виде прерывистой линии, контрастирующейся за счет отложения солей кальция в ее стенках.
В большинстве случаев диагностика аневризмы аорты не представляет трудностей и может быть проведена на основании обычных врачебных методов исследования. Тем не менее клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден рентгенологическими, в том числе контрастными, методами исследования аорты.
Определенные трудности в диагностике представляют осложненные аневризмы аорты. Чаще всего речь идет о разрыве или остром тромбозе аневризмы. Разрыв аневризмы — тяжелое осложнение. Независимо от его места ведущим клиническим симптомом является быстро развивающийся геморрагический шок. Острый тромбоз аневризмы встречается реже, чем разрыв ее. Клинически он проявляется прекращением пульсации аневризмы, сильными болями в нижних конечностях, гангреной конечностей.
