Ампутации при сочетанной травме артерий и костей конечности. Показания
При лечении сложной травмы одним из самых трудных вопросов остается решение о необходимости ампутации и времени проведения. Расширение современных возможностей спасения конечности привело к тому, что в считавшихся ранее обязательными для ампутации случаях проводятся длительные и энергичные усилия по реконструкции. В действительности подобные героические усилия могут нанести пациенту ущерб в отношении удлинения госпитализации и времени нетрудоспособности, а также увеличить септические осложнения, оперативные вмешательства и даже смертность. Эти исходы особенно нежелательны, если в итоге все же происходит ампутация или дисфункция конечности.
Хотя после травмы нередко сложно предугадать необходимость ампутации, встречаются повреждения настолько разрушительно тяжелые, что сразу же принимается решение о немедленной ампутации. При некоторых повреждениях очевидно, что попытки реваскуляризации бесполезны в силу масштаба травмы мягких тканей, костей и нервов или вследствие наличия других опасных для жизни повреждений.
Повреждения по типу Gustilo III-C (оскольчатый открытый перелом большеберцовой и малоберцовой кости с повреждением артерий) являются примером травмы конечности, при которой показана немедленная ампутация. Большинство сложных повреждений конечностей не столь однозначны. В этих случаях, когда крупные нервы интактны, следует выполнять немедленную реваскуляризацию с такими важными хирургическими дополнениями, как шунты, фасциотомия или неанатомическое шунтирование, скелет быстро стабилизируют либо вытяжением, либо наружным фиксатором.
Затем необходимо наблюдать конечность в течение следующих 24-48 часов, чтобы определить уровень возвращения функции и жизнеспособности тканей. Пересечение нервов нужно определять путем прямого осмотра, так как сосудистая недостаточность или повреждение мышц могут сами по себе вызвать глубокие нарушения, которые можно спутать с повреждением нервов. Если реваскуляризация не удалась, утрата тканей тяжела или усугубляется, развивается системный сепсис или травматический токсикоз, либо сохраняется глубокая неврологическая или функциональная недостаточность, то следует выполнить ампутацию. В случае улучшения можно продолжить спасение конечности, но ее нужно оценивать так же критично на каждой последующей стадии, чтобы минимизировать излишне продолжительные, затратные и безуспешные попытки.
Для объективизации этого трудного решения, осложняемого субъективностью и принятием желаемого за действительное, нередко за счет пациента, предложен ряд систем оценки. Хотя ни одна из них не продемонстрировала перспективной возможности для прогнозирования ампутации или степени функциональных нарушений, они сосредоточивают внимание на тех факторах, которые наиболее тесно коррелируют с исходом и должны рассматриваться при решении.
Главным соображением в этом решении является наличие повреждения верхней или нижней конечности, так как первая гораздо реже требует ампутации благодаря большей устойчивости к нарушениям глубокой чувствительности, двигательной функции, распределения весовой нагрузки и к несоответствию по длине; к тому же, протезирование верхней конечности менее успешно.
Недавние исследования, проанализировавшие данные проспективного Протокола оценки нижней конечности (Lower Extremity Assessment Protocol, LEAP), показали, что существует больший потенциал анатомического и функционального сохранения конечностей со сложными повреждениями, чем это следовало из вышеупомянутых критериев. Многомерный анализ показал, что повреждение мышц и мягких тканей, отсутствие подошвенной чувствительности и повреждение сосудов оказывают наибольшее воздействие на клиническое решение об ампутации конечности.
Bosse et al. показали, что при повреждении конечности, имеющем высокий риск ампутации согласно вышеперечисленным критериям, через два года отмечаются сходные исходы как после ампутации, так и после реконструкции, хотя в группе после реконструкции все же был более высокий риск осложнений, больше операций и госпитализаций.
Основу решения должна составлять клиническая оценка конкретного пациента с учетом согласованного мнения хирурга-травматолога, ортопеда, сосудистого и пластического хирурга, специалиста по реабилитации, по уходу, психолога и, что наиболее важно, пациента и его семьи. Хорошая функциональность протезов конечностей, ранний возврат к работе, меньшая продолжительность госпитализаций и меньшие затраты, а также трудоспособность после ранних ампутаций часто предпочтительнее, чем усилия по спасению, которые могут занять месяцы или годы и, все же, завершиться неудачей. Окончательной целью является как можно более быстрый возврат пациента к комфортной, независимой и плодотворной жизни.
