Диагностика сочетанной травмы артерий и костей конечности. Методы
Для быстрого лечения и достижения оптимальных условий спасения конечности при этих сложных повреждениях необходима своевременная диагностика. Она требует высокой степени настороженности в отношении артериальной травмы с констатацией наличия каких-либо основных признаков при каждом повреждении конечности.
Наличие таких признаков при любой закрытой или сложной травме конечности требует немедленной артериографии вследствие относительно низкой встречаемости хирургически значимых артериальных повреждений в такой ситуации. Лучше всего если это исследование выполнит хирург, в виде чрескожной АЭЦ с инъекционным введением контраста, или на операционном столе, что позволяет минимизировать задержку, и в то же время, достичь превосходной точности. Отсутствие основных признаков исключает повреждение крупных артерий с точностью, достаточной для отказа от дальнейшего обследования.
Так как большинство сложных травм конечностей не проявляется основными признаками, исключение значительных затрат на артериографию в таких случаях имеет значимые экономические выгоды.
Этот принцип справедлив даже для особо опасного повреждения при заднем вывихе в коленном суставе, при котором артериография рекомендовалась во всех случаях из-за существенного риска разрыва подколенной артерии и связанной с ним высокой частотой утраты конечности. Однако те исследования, в которых сравнивались клинические проявления и исходы у 494 пациентов с задним вывихом колена, не выявили хирургически значимых артериальных повреждений у большинства пациентов (78,5%), у которых не было основных признаков.
Это подтверждено наблюдением в период до двух лет. И в этом случае факт отсутствия явных признаков у большинства пациентов подчеркивает большую экономию ресурсов без вреда, что достигается использованием для исключения артериального повреждения только физикальных данных. Артериография показана лишь у того меньшинства пациентов с вывихом колена, где присутствуют основные признаки (21,5%), для исключения потребности в операции в случаях отсутствия повреждения артерии (44% от всех с основными признаками).
Немедленная операция без визуализации может быть предпринята, если имеющиеся основные признаки четко указывают на сосудистое повреждение (т.е. отсутствие пульса, холодная ишемизированная нога, пульсирующее кровотечение). В одном опубликованном мета-анализе было сделано заключение, что определение пульса не позволяет надежно предсказать повреждение сосудов после вывиха в коленном суставе, хотя в этом анализе явные признаки не рассматривались как единое целое.
Четкая роль неинвазивных тестов при сложных повреждениях конечностей не определена из-за малочисленности исследований этой категории травмы и неуверенности в точности результатов при тяжелых разрывах тканей; однако доля использования неинвазивного обследования в этой популяции растет.
Mills et al. сообщили о 100% диагностической точности лодыжечно-плечевого индекса при подтверждении или исключении сосудистого повреждения после вывиха в коленном суставе, но они не связали свои результаты с наличием всех основных признаков, чтобы обосновать какое-либо преимущество перед клиническими данными. Для прояснения этого требуются дальнейшие исследования.
