МРТ-артрограмма изменений после операции восстановления вращательной манжеты
а) Определения:
• Хирургическое восстановление вращательной манжеты:
о При разрывах возле дистального конца сухожилия его прикрепляют к головке плечевой кости; если разрыв возник проксимальнее, то разорванные концы сухожилия сшивают «конец в конец»
о Как правило, операция выполняется артроскопически, лишь в редких случаях проводят открытую операцию:
- При артроскопическом подходе накладывают швы, которые укрепляют металлическими или биоабсорбируемыми фиксаторами
- При открытой операции для получения доступа к сухожилиям приходится расщеплять дельтовидную мышцу, что может приводить к развитию ее атрофии
о При крупном разрыве сухожилие прикрепляют к головке плечевой кости медиальнее обычного места прикрепления
о Для этого на поверхности головки плечевой кости формируют нишу, подготавливая новое место прикрепления сухожилия:
- Ниша может имитировать деформацию Хилла-Сакса
о Область крупного дефекта может укрываться полусинтетическими трансплантатами
• Акромиопластика: резекция нижнего костного выступа акромиона:
о Позволяет устранить ущемление вращательной манжеты
• Операция Мамфорда: резекция дистального отдела ключицы:
о Позволяет устранить импинджмент вращательной манжеты
о Для сохранения клювовидно-ключичной связки следует резецировать <1 см ключицы
• Тенотомия/тенодез двуглавой мышцы плеча:
о Выполняется по поводу тендинопатии или разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
о Тенотомия: после пересечения сухожилия происходит ретракция культи в дистальном направлении
о Тенодез: после пересечения сухожилия культю прикрепляют в области борозды двуглавой мышцы плеча
о Место прикрепления может располагаться в верхней части борозды или в области диафиза плечевой кости глубже большой грудной мышцы
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: после хирургического восстановления вращательной манжеты визуализируются фиксаторы. Наличие контраста в субдельтовидной сумке может быть обусловлено как разрывом, так и распространением через артроскопический порт в ротаторном интервале, поскольку ею часто оставляют открытым. Неровный контур суставной щели свидетельствует о синовите.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется артефакт от металлических фиксаторов, однако постановке диагноза он не препятствует. На фоне контрастною препарата хорошо определяется крупный рецидивирующий разрыв вращательной манжеты. Отмечаются признаки выраженною синовита.
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Успешное хирургическое восстановление вращательной манжеты:
- Новое место прикрепления вращательной манжеты может располагаться медиальнее обычного:
Ниша, сформированная для прикрепления сухожилия, может имитировать дефект Хилла-Сакса
- При МРТ в режиме Т2 в сухожилиях часто выявляются зоны с гетерогенно повышенной интенсивностью сигнала
- Может наблюдаться локальное или диффузное истончение сухожилия:
Не влияет на клинический исход
- Несмотря на отсутствие повреждения, сухожилие может иметь нечеткий или неровный контур
- Несмотря на отсутствие повреждения восстановленной вращательной манжеты, контрастный препарат может затекать в субдельтовидную сумку через артроскопический порт в ротаторном интервале
- Даже успешное выполнение восстановительной операции не приводит к исчезновению жировой атрофии мышц, если она выявлялась перед операцией:
Объем мышечной ткани может немного увеличиться
о Рецидивирующий разрыв вращательной манжеты:
- Должен достоверно выявляться глубокий разрыв, заполняющийся жидкостью
- Достоверно подтвердить наличие поверхностного разрыва не представляется возможным
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для выявления рецидивирующего разрыва обычно достаточно традиционной МРТ без проведения артрографии
о МР-артрография облегчает выявление небольших рецидивирующих разрывов
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: отмечаются проявления рецидивирующею разрыва вращательной манжеты -ретракция культи поврежденного сухожилия и заполнение контрастным препаратом крупною промежутка между культей и шовным фиксатором.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, коронарный срез, этот же пациент: эта проекция позволяет оценить протяженность рецидивирующею разрыва по направлению спереди назад.
в) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Хондролиз:
- Быстрое диффузное истончение хряща, в редких случаях выявляемое после артроскопической операции
- Может быть обусловлено термической травмой или цитотоксическим эффектом введенных препаратов
- При МР-артрографии визуализируются диффузное истончение хряща и признаки синовита
о Несостоятельность шовного материала:
- Может наблюдаться миграция или фрагментирование фиксаторов
- Биоабсорбируемые швы могут вызывать остеолиз или синовит
о Разрыв вращательной манжеты возле восстановленного участка:
- Часто новый разрыв возникает не в восстановленном участке, а спереди или позади от него
- Может объясняться наличием других заболеваний, дегенеративными изменениями вращательной манжеты
г) Клинические особенности. Прогноз и течение:
• Приблизительно в 20% случаев хирургическое восстановление вращательной манжеты безуспешно:
о Высокий риск неэффективности операции обусловлен большим возрастом пациента, большой величиной дефекта, курением
д) Список использованной литературы:
1. Park YB et al: Reversibility of supraspinatus muscle atrophy in tendon-bone healing after arthroscopic rotator cuff repair. Am J Sports Med. 44(4):981-8, 2016
2. Pierce JL et al: Postoperative shoulder imaging: rotator cuff, labrum, and biceps tendon. Radiographics. 36(6): 1648-1671, 2016
3. Crim J et al: Temporal evolution of MRI findings after arthroscopic rotator cuff repair. AJR Am J Roentgenol. 195(6): 1361 -6, 2010
4. Due SR et al: Diagnostic performance of MR arthrography after rotator cuff repair. AJR Am J Roentgenol. 186(1):237-41, 2006
