• На дистальном конце плечевой кости выделяют две суставных поверхности:
о Медиально расположен блок, сочленяющийся с локтевой костью
о Латерально расположена головка мыщелка плечевой кости, сочленяющаяся с лучевой костью
о Блок и головка мыщелка плечевой кости отделены межмыщелковым гребнем
о Гиалиновый хрящ с блока продолжается на головку мыщелка плечевой кости
о У верхнего края блока находятся две ямки:
- Располагающаяся сзади ямка локтевого отростка сочленяется с локтевым отростком локтевой кости
- Располагающаяся спереди венечная ямка сочленяется с венечным отростком
- Анатомическим вариантом является отверстие в плечевой кости, обусловленное незаращением перегородки между локтевой и венечной ямками
Рисунок локтевого сустава, латеральный вид: лучевая коллатеральная связка (латеральная коллатеральная связка) отходит от латерального надмыщелка к кольцевой связке. Латеральная локтевая коллатеральная связка по диагонали отходит от заднего края латерального надмыщелка к гребню супинатора локтевой кости, проходя позади головки лучевой кости (где вплетается в кольцевую связку). На рисунке места отхождения лучевой и латеральной локтевой коллатеральных связок отображены раздельно, однако на самом деле они сливаются.
Рисунок локтевого сустава, медиальный вид: показаны три пучка локтевой коллатеральной связки (медиальной коллатеральной связки). Передний пучок является наиболее функционально значимым, отходит от медиального надмыщелка к возвышенному бугорку локтевой кости. Этот пучок хирурги-ортопеды часто называют локтевой коллатеральной связкой, игнорируя задний пучок, который участвует в обеспечении ротационной стабильности. Поперечный пучок функционально большого значения не имеет.
В составе сложного локтевого сустава выделяют три простых: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой. Суставные поверхности покрыты единым хрящом. Лучевая коллатеральная связка лежит глубже сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья, который отходит глубже и дистальнее начала общего сухожилия разгибателей. Связка вплетается в кольцевую связку, огибающую головку лучевой кости и прикрепляющуюся к локтевой кости. Передний пучок локтевой коллатеральной связки лежит глубже начала общего сухожилия сгибателей. Дистальный край капсулы сустава образован квадратной связкой.
• Проксимальный конец лучевой кости:
о Округлая, несколько вогнутая поверхность (ямка), сочленяющаяся с головкой мыщелка плечевой кости
• Проксимальный конец локтевой кости:
о Локтевой отросток сочленяется с блоком и ямкой локтевого отростка:
- Суставная поверхность получила название блоковидной вырезки
о Венечный отросток: треугольная верхушка переднего края суставной поверхности
о Возвышенный бугорок (sublime tubercle): выступ на медиальном крае локтевой кости:
- Место прикрепления локтевой коллатеральной связки (ЛоКС)
• Плечелоктевой сустав является блоковидным:
о Сустав обеспечивает лишь сгибание и разгибание
• Плечелучевой сустав обеспечивает более сложные движения:
о Сгибание, разгибание, пронацию, супинацию
• Проксимальный лучелоктевой сустав:
о Сочленяющиеся суставные поверхности лучевой и локтевой костей покрыты гиалиновым хрящом
о В суставе возможны пронация и супинация
При артрографии завороты сустава должны быть хорошо растянуты. В этой проекции часто хорошо видны спайки и свободные тела. Возможности визуализации хряща ограничены.
Артрография, передне-задняя проекция: в латеральном отделе сустава отмечается дефект наполнения, обусловленный встречающейся в норме латеральной синовиальной складкой. Контрастный препарат заполняет медиальный отдел сустава не полностью. Задний заворот сустава накладывается на передний. Возвышенный бугорок локтевой кости является местом прикрепления локтевой коллатеральной связки (ее переднего пучка).
МР-артрография правого локтевого сустава в режиме Т1ВИ, этот же пациент: первые коронарные срезы из шести в направлении сзади наперед. На первом срезе задний заворот сустава имеет форму подковы, окружающей локтевой отросток. В норме капсула сустава спереди и сзади несколько длиннее.
Возле нижнего края ямки локтевого отростка определяется передний край локтевого отростка. Локтевая коллатеральная связка отходит от медиального надмыщелка к возвышенному бугорку локтевой кости. Следует отметить, что в норме на задней поверхности головки мыщелка плечевой кости имеется вырезка, получившая название псевдодефекта. Латеральная синовиальная складка является частью протяженной менисковидной структуры, расположенной между головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости. Эту структуру часто называют синовиальным гребнем.
Латеральная локтевая коллатеральная связка позади лучевой кости образует петлю, обеспечивая стабильность сустава в заднелатеральном направлении. Лучевая коллатеральная связка прикрепляется к локтевой кости по краям проксимального лучелоктевого сустава. Кроме того, она вплетается в кольцевую связку, огибающую головку лучевой кости с трех сторон.
В норме хрящ в центре ямки головки лучевой кости имеет небольшую толщину, вследствие чего при МРТ может не визуализироваться. Синовиальный гребень представляет собой менисковидную структуру между лучевой костью и головкой мыщелка плечевой кости. Суставные поверхности головки мыщелка плечевой кости и блока разделены межмыщелковым гребнем.
Лучевая коллатеральная связка прилежит к латеральным краям плечевой и лучевой костей. Она залегает под коротким лучевым разгибателем запястья. Дистальнее связка вплетается в кольцевую связку. Проксимальный лучелоктевой сустав переходите плечелучевой и плечелоктевой суставы.
Суставные поверхности плечелучевого сустава спереди продолжаются в суставные поверхности плечелоктевого сустава.
МР-артрография правого локтевого сустава, шесть сагиттальных срезов в направлении от латеральной поверхности к медиальной, этот же пациент. Передняя поверхность сустава располагается на срезе с левой стороны. Латеральная синовиальная складка продолжается в переднюю и заднелатеральную складки, образуя менисковидную структуру между лучевой костью и головкой мыщелка плечевой кости, получившую название синовиального гребня.
Дорсальный дефект головки не следует ошибочно принимать за костно-хрящевой дефект. Определяются небольшие порции кольцевой связки, огибающей головку лучевой кости. Вогнутая поверхность в центре головки мыщелка плечевой кости получила название ямки.
В норме сзади и снизу от кольцевой связки визуализируется жидкость. Как правило, задний заворот сустава, прилежащий к плечевой кости, крупнее, чем передний.
На срезе, проходящем через медиальный край головки лучевой кости, визуализируются небольшие фрагменты проксимального лучелоктевого сустава. Латеральная складка локтевого отростка ориентирована вертикально вдоль его латерального края. У этого пациента она несколько утолщена, однако клинически это никак не проявлялось.
На вырезке блока локтевой кости всегда имеется небольшая область, лишенная хряща, которую не следует ошибочно принимать за травматический дефект. Венечная ямка и ямка локтевого отростка разделены узкой костной перегородкой. Иногда наблюдается врожденное или приобретенное ее отсутствие, при котором образуется отверстие в плечевой кости. Передняя поверхность суставной капсулы прикрепляется к венечному отростку.
Возвышенный бугорок на медиальной поверхности сустава является местом прикрепления локтевой коллатеральной связки (ее переднего пучка).
МР-артрография в режиме PD, первые из шести аксиальных срезов в направлении сверху вниз, другой пациент: визуализируется область прикрепления суставной капсулы на большом протяжении. В норме в тыльном верхнем завороте имеется складка.
От горизонтальной нижней поверхности медиального надмыщелка отходят сухожилия сгибателей и локтевая коллатеральная связка. Латеральный надмыщелок ориентирован более вертикально, поэтому сухожилия и лучевая коллатеральная связка отходят от его латерального края.
Локтевой нерв проходите непосредственной близости от локтевой коллатеральной связки. Об этом следует помнить, чтобы не повредить нерв во время хирургического восстановления данной связки.
Теперь определяется проксимальный лучелоктевой сустав. Его капсула со стороны локтевой кости заканчивается на срезе, проходящем краниальнее.
Нижний заворот сустава лежит глубже супинатора и почти окружает шейку лучевой кости.
б) Внутренние структуры локтевого сустава:
• Суставная капсула:
о Спереди и сзади капсула несколько длиннее, что обеспечивает сгибание и разгибание
о Медиально и латерально капсула натянута более плотно, чтобы предотвратить варусное и вальгусное движение:
- Укреплена медиальной и латеральной коллатеральными связками
о Верхний край: прикрепляется чуть выше ямки локтевого отростка как спереди, так и сзади о Нижний край: метафиз лучевой кости, венечный отросток локтевой кости
о В норме синовиальная оболочка может образовывать складки, которые иногда утолщаются и ущемляются:
- Заднелатеральная плечелучевая (86-100%), передняя (67%), латеральная локтевого отростка (25-33%), латеральная (5-20%)
- Заднелатеральная, передняя и латеральная складки образуют менисковидную структуру, часто называемую синовиальным гребнем
• ЛоКС:
о Также известна как медиальная коллатеральная связка
о Препятствует вальгусной нагрузке, наиболее эффективна при сгибании под углом 50-70°
о Состоит из трех пучков: переднего, заднего и поперечного
о Передний пучок:
- Функционально наиболее значим
- Отходит от нижней поверхности медиального надмыщелка
- Прикрепляется к возвышенному бугорку локтевой кости
- Лежит глубже места отхождения сухожилий сгибателей
о Задний пучок:
- Отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к локтевому отростку
- Лежит глубже локтевого нерва
о Поперечный пучок:
- Функционально не значим
- Отходит в заднепереднем направлении от локтевого отростка
• Лучевая коллатеральная связка (ЛуКС):
о Препятствует варусной нагрузке
о Тоньше, чем ЛоКС
о Отходит от латерального надмыщелка и прикрепляется к кольцевой связке лучевой кости
• Латеральная ЛоКС:
о Также известна как лучевая ЛоКС
о Препятствует движению в заднелатеральном направлении при ротации
о Отходит от латерального надмыщелка позади ЛуКС, прикрепляется к месту отхождения общего сухожилия разгибателей
о Идет косо в задненижнем направлении вокруг шейки и головки лучевой кости
о Вплетается в кольцевую связку
о Прикрепляется дистально к гребню супинатора локтевой кости
• Кольцевая связка лучевой кости:
о Образует петлю вокруг головки лучевой кости
о Прикрепляется к лучевой вырезке локтевой кости спереди и сзади
о Вплетается в лучевую коллатеральную и лучевую локтевую коллатеральную связки
о От связки отходит поверхностная головка супинатора
• Добавочная ЛуКС:
о Может отсутствовать, стабилизирует кольцевую связку, препятствует варусной нагрузке
о Отходит от передней части кольцевой связки
о Прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости
• Квадратная связка:
о Горизонтальный фиброзный пучок, натянутый между шейкой лучевой кости и локтевой костью; функциональная его значимость является предметом споров
в) Возможные ошибки:
• Псевдодефект головки мыщелка плечевой кости:
о Задняя суставная поверхность головки мыщелка плечевой кости
о Вдавление в кости, не покрытое хрящом
о В данной области могут возникать костно-хрящевые повреждения; их следует оценивать в режиме Т2 ВИ
• Дефект хряща блоковидной вырезки:
о Небольшой чашеобразный дефект
о Располагается в центре суставной поверхности
г) Список использованной литературы:
1. Cerezal L et al: Elbow synovial fold syndrome. AJR Am J Roentgenol. 201(1):W88-96, 2013
2. Martin S et al: Anatomy and biomechanics of the elbow joint. Semin Musculo-skelet Radiol. 17(5):429-36, 2013
