Показания, методика введения лекарств, контраста в локтевой сустав
а) Подготовка:
1. Показания:
• Типичные показания к проведению процедуры: разрывы связок, хрящевые и костно-хрящевые повреждения, наличие свободных тел в полости сустава, введение лекарственных препаратов
2. Начало работы:
• Препараты:
о Повидон-йод (бетадин) или хлоргексидина глюконат (бета-септ) в качестве антисептика
о 1% раствор лидокаина для местной анестезии
о Натрия бикарбонат для создания буферного раствора с антисептиком в соотношении 1:9 (по выбору)
о Неионный контраст с содержанием йода 200-300 мг/мл
о Контрастный препарат для КТ: неионный контрастный препарат в разведении 1:3 с 1% раствором лидокаина, 0,25% раствором бупивакаина
о Контрастный препарат для МРТ: контрастный препарат на основе гадолиния в разведении 1:200 с йодсодержащим контрастным препаратом, 1% раствор лидокаина, 0,25% раствор бупивакаина
• Оборудование:
о Стандартный набор для артрографии
о Стерильные салфетки, игла 25G, 38 мм для подкожных инъекций, игла 18G для контрастного препарата
б) Процедура:
1. Положение пациента:
• Оптимальный доступ:
о Латеральный
о Пациент лежит на животе, голова повернута набок
о Рука заведена за голову и согнута в локтевом суставе
о Большой палец кисти направлен кверху
• Альтернативный доступ:
о Пациент сидит за рентгеноскопическим столом, рука согнута в локтевом суставе и помещена на стол
о Большой палец кисти направлен кверху
о Латеральный доступ
о В ответ на инъекцию может возникать вазовагальная реакция, что может создать трудности, если пациент находится в сидячем, а не в лежачем положении
2. Подготовка оборудования:
• Рентгеноскопическую трубку центрируют на локтевой сустав
(Слева) Пациент лежит на животе, рука заведена за голову, согнута в локтевом суставе, большой палец кисти направлен кверху промежуток между головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости перпендикулярно поверхности стола введена короткая игла 25G.
(Справа) Артрография, боковая проекция: визуализируется поступление контрастного препарата в медиальный отдел полости сустава перед тем, как наступит заполнение пространства между лучевой костью и головкой мыщелка плечевой кости.
3. Этапы процедуры:
• Место инъекции находится между головкой мыщелка плечевой кости и центральной частью головки лучевой кости
• Стандартная процедура, выполняемая в условиях асептики и антисептики:
о Подкожно с помощью иглы длиной 38 мм (25G) вводится местный анестетик
о Затем игла продвигается глубже в сустав перпендикулярно поверхности стола
о Когда игла проникнет в полость сустава, ее нужно слегка отклонить, поскольку на головке лучевой кости имеется ямка
о Чтобы определить, свободно ли поступает препарат через иглу, следует осуществить пробное введение лидокаина
о Контрастный препарат вводится до тех пор, пока не наступит достаточное расширение переднего заворота
о Задний заворот первоначально может не заполниться:
- Для того чтобы контрастный препарат поступил в задний отдел сустава, следует вынуть иглу и попросить пациента несколько раз согнуть и разогнуть руку в локтевом суставе
• Альтернативный подход: латеральный доступ, игла вводится между блоком и локтевой костью
• Для выявления затеков контрастного препарата за пределы сустава получают прицельные рентгеноскопические снимки в передне-задней и боковой проекциях:
о В случае необходимости после окончания введения контрастного препарата и извлечения иглы пациента можно поставить перед рентгеноскопическим столом, чтобы получить снимок в передне-задней проекции
• После артрографии представление о патологических изменениях можно получить и при оценке рентгенограмм, однако выполнение КТ или МРТ позволяет повысить точность диагностики
4. Альтернативные методики:
• Лучевая диагностика:
о Для оценки коллатеральных связок может проводиться УЗИ
о Чувствительность МР-артрографии выше, чем чувствительность МРТ без выполнения артрографии:
- Образующаяся при хронических разрывах связок фиброзная ткань может препятствовать выявлению повреждения даже при проведении исследования на аппарате с напряженностью магнитного поля 3 Тл
5. Протокол МРТ:
• Могут возникнуть сложности при укладке пациентов крупного телосложения, поскольку локтевой сустав находится в стороне от центра апертуры гентри:
о Возможен отбор пациентов для выполнения исследования с помощью аппарата с наибольшим размером апертуры
• Несколько возможных вариантов укладки пациента:
о Лежа на животе, рука заведена за голову:
- Голова отклонена вбок во избежание артефакта «заворота»
о Лежа на спине, рука вытянута вдоль туловища
о Полулежа на животе с опорой на подушку
• Необходимо использовать высококачественную приемно-передающую катушку:
о Цилиндрическая катушка
о Детям часто подходит катушка для запястья
о Если рука заведена за голову, можно использовать катушку для позвоночника под локтевым суставом, а гибкую катушку - над ним:
- Такая комбинация может способствовать повышению интенсивности сигнала по сравнению с использованием одной гибкой катушки
6. Протокол КТ:
• Пациент располагается лежа или полулежа на животе, рука заведена за голову
• Голова отклонена вбок, чтобы избежать артефакта «повышения жесткости» рентгеновского излучения
• Кроме того, чтобы избежать «повышения жесткости» рентгеновского излучения, руку не следует располагать вдоль туловища
(Слева) Артрография, боковая проекция: введение контрастного препарата в медиальный отдел полости сустава из латерального доступа. Определяется вогнутость позади головки мыщелка плечевой кости, после чего в промежуток между блоком и локтевым отростком вводится игла.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: полость локтевого сустава хорошо заполнена контрастным препаратом, однако наблюдается его затек вдоль сухожилий разгибателей. Как правило, причиной этому служит недостаточно глубокое введение иглы на раннем этапе инъекции.
в) После процедуры:
1. Проблемы:
• Затек контрастного препарата вдоль латеральной поверхности локтевого сустава:
о Обусловлен недостаточно глубоким введением иглы
о Чтобы удостовериться в правильности расположения иглы внутри сустава, следует слегка отклонить кончик иглы после того, как она попала в сустав
о Чтобы определить, находится ли игла в полости сустава и свободно ли поступает через нее препарат, осуществляют пробное введение небольшого количества лидокаина
2. Осложнения:
• Затек контрастного препарата между сухожилиями разгибателей может быть обусловлен недостаточно глубоким введением иглы
г) Список использованной литературы:
1. Magee Т: Accuracy of 3-Т MR arthrography versus conventional 3-T MRI of elbow tendons and ligaments compared with surgery. AJR Am J Roentgenol. 204(1):W70-5, 2015
2. Delport AG et al: MR and CT arthrography of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 16(1):15-26, 2012
3. Steinbach LSetal: Elbow arthrography. Radiol Clin North Am. 36(4):635-49, 1998
