МРТ-артрограмма при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
а) Определения:
• Вращательная манжета: сухожилия четырех мышц (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной), отходящих от лопатки и прикрепляющихся к проксимальному отделу плечевой кости:
о Обеспечивает стабилизацию сустава, подъем и вращение плечевой кости
• Поверхностный разрыв: сохранение целостности волокон глубокого слоя
• Глубокий разрыв: нарушение целостности волокон как поверхностного, так и глубокого слоев:
о Однако возле разрыва могут оставаться целые волокна
• Полный разрыв: разрыв сухожилия на всю его ширину и глубину
• Основание сухожилия: место его прикрепления к плечевой кости
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Размер:
о В зависимости от ширины дефекта сухожильного основания выделяют:
- Небольшой дефект: <1 см
- Средний дефект: 1-3 см
- Крупный дефект: 3-4 см
- Массивный дефект: >4 см
о Помимо этого измеряется величина ретракции сухожилия от его основания до культи
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Артрография без проведения МРТ позволяет обнаружить разрыв, однако полученной информации может оказаться недостаточно
о МРТ, как правило, выполняется без инвазивной артрографии:
- МР-артрография позволяет повысить точность диагностики
- Облегчает дифференцирование поверхностного разрыва от небольшого глубокого разрыва
• Рекомендации по выбору протокола:
о Такой же протокол, что и для исследования связочно-хрящевого комплекса
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируется распространение контрастного препарата через сухожилие надоаной мышцы в субакромиально-субдельтовидную сумку. Контрастный препарат поступает в полость акромиально-ключичного сустава вследствие разрыва суставной капсулы, что часто наблюдается при крупных дефектах вращательной манжеты. Над акромиально-ключичным суставом могут формироваться синовиальные кисты.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косокоронарный срез, этот же пациент: визуализируется ретракция культи сухожилия надоаной мышцы. Наблюдается затек контрааного препарата через дефект сухожилия, достигающий его основания.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется крупный дефект сухожилия надостной мышцы (между в), через который контрастный препарат поступает в субакромиально-субдельтовидную сумку .
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяются передний и задний края дефекта сухожилия. Контрастный препарат затекает в сумку.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируются точечный глубокий и обширный поверхностный разрывы сухожилия надоаной мышцы. Наличие контрааного препарата в субакромиально-субдельтовидной сумке является доаоверным признаком глубокого разрыва.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез: отмечается небольшой глубокий разрыв вращательной манжеты, через который контрааный препарат распроараняется в сумку.
3. МРТ при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава:
• Глубокий разрыв:
о На фоне контрастного препарата визуализируется дефект в сухожилии
о Контрастный препарат распространяется в субакромиально-субдельтовидную сумку
• Поверхностный разрыв:
о На фоне контрастного препарата дефект сухожилия визуализируется только в том случае, если он локализуется со стороны сустава
о Контрастный препарат остается в полости сустава
4. КТ при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава:
• Такой же характер распространения контрастного препарата, как и при МР-артрографии
• Проводится при наличии противопоказаний к выполнению МРТ
2. Разрыв ротаторного интервала:
• Разрыв клювовидно-плечевой, верхней суставно-плечевой связок
• Также разрыву могут подвергаться прилежащие отделы сухожилий подлопаточной и надостной мышц
3. Тендинопатия вращательной манжеты:
• Мукоидная дегенерация сухожилия
• Толщина сухожилия либо остается нормальной, либо слегка увеличивается
4. Хирургическое восстановление вращательной манжеты:
• Распространение контрастного препарата в сумку не является надежным признаком рецидивирующего разрыва
• Контрастный препарат может поступать в сумку через артроско-пический порт, установленный в ротаторном интервале
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется небольшой глубокий разрыв сухожилия надост-ной мышцы в передней части его основания. Выявляется ретракция культи сухожилия. Во влагалище сухожилия двуглавой мышцы плеча определяется жидкость, что соответствует норме.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез немного позади предыдущего, этот же пациент: визуализируется поверхностный разрыв сухожилия с сохранением целых волокон со стороны сумки. Глубже дефекта сухожилие выглядит аморфным. Наличие контрастного препарата в сумке обусловлено глубоким разрывом сухожилия.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется разрыв переднего края сухожилия надостной мышцы, ротаторного интервала и верхней половины подлопаточной мышцы.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1В И FS, аксиальный срез, этот же пациент: подтверждается наличие поверхностного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы Кроме того, выявляется дефект Банкарта.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется частичное отслаивание сухожильного основания подлопаточной мышцы. Поверхностные волокна не повреждены. Следует отметить распространение контрастного препарата за пределы сустава после его введения по задней поверхности.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, аксиальный срез: отмечается поверхностный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы с сохранением лишь поверхностных его волокон. Сухожилие двуглавой мышцы плеча расщеплено и подвывихнуто медиально. Наличие жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумки обусловлено разрывом сухожилия надостной мышцы (не показан).
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ущемление вращательной манжеты
о Дефект «оттяжки»: возникает при отведении руки назад во время броска; встречается у спортсменов-метателей с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе:
- Разрыв задневерхней суставной губы ± поверхностный разрыв вращательной манжеты
о Передний вывих, обычно у пациентов старше 40 лет
о Задний вывих
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Возраст:
о С возрастом заболеваемость увеличивается
о У пожилых часто встречаются бессимптомные разрывы
2. Течение и прогноз:
• Поверхностный разрыв: может прогрессировать до глубокого разрыва
• Глубокий разрыв: часто размер дефекта со временем увеличивается:
о При хронических разрывах выявляется мышечная атрофия, что является неблагоприятным признаком
о При крупных дефектах вращательной манжеты может развиваться артропатия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Непрямую артрографию выполнять не рекомендуется:
о Распространение контрастного препарата в субакромиальную сумку может маскировать или наоборот имитировать разрыв
2. Советы по интерпретации изображений:
• При МР-артрографии и артроскопии разрыв сухожилия подлопаточной мышцы может быть не замечен:
о Часто наблюдается лишь поверхностный разрыв сухожилия, причем локализоваться он может в его верхней половине
о Следует обращать внимание на отслаивание сухожильного основания двуглавой мышцы плеча или его подвывих
ж) Список использованной литературы:
1. Roy JS et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metaanalysis. Br J Sports Med. 49(20): 1316-28, 2015
2. de Jesus JO et al: Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1701 -7, 2009
3. Waldt Set al: Rotator cuff tears: assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation. Eur Radiol. 17(2):491-8, 2007
4. Meister К et al: MR arthrography of partial thickness tears of the undersurface of the rotator cuff: an arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 33(3): 136-41, 2004
