Советы по оценке МРТ артрограммы локтевого сустава
а) Протокол исследования. При исследовании локтевого сустава может быть использовано прямоугольное поле зрения размером, как правило, 12-14 см.
Добиться оптимальной укладки для выполнения МРТ иногда не просто. Следует стремиться ктому, чтобы рука была полностью разогнута, а локтевой сустав располагался как можно ближе к центру апертуры гентри, что позволит максимально снизить уровень шума на изображении и обеспечить качественное подавление сигнала от жировой ткани. Для этого пациенту необходимо завести руку за голову в положении лежа на спине, лежа или полулежа на животе. Если пациенту трудно поддерживать такое положение, ему можно вытянуть руку вдоль туловища. В этом случае лучше лежать на противоположном боку, что позволит расположить исследуемый локтевой сустав наиболее близко к центру апертуры гентри.
Для оценки костного мозга следует как минимум в одной плоскости использовать режим Т1 без подавления сигнала от жировой ткани. В то же время, чтобы облегчить оценку внесуставных мягких тканей следует как минимум в одной плоскости использовать последовательность, чувствительную к жидкости, в режиме подавления сигнала от жировой ткани.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется разрыв лучевой коллатеральной связки (ЛуКС) на фоне хронического эпикондилита, вызвавшего разрыв сухожилия разгибателя. Также отмечаются признаки медиального эпикондилита.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: выявляются признаки медиального эпикондилита. Локтевая коллатеральная связка (ЛоКС) не изменена. На этом срезе хорошо видна интактная латеральная ЛоКС.
б) Последовательная оценка данных МР-артрографии:
1. Локтевая (медиальная) поверхность локтевого сустава: наиболее функционально значимым является передний пучок локтевой коллатеральной связки (ЛоКС). Часто именно его и называют локтевой коллатеральной связкой. На коронарных срезах пучок должен прослеживаться на всем протяжении от места отхождения от нижней поверхности медиального надмыщелка до места прикрепления к возвышенному бугорку локтевой кости. Неровность контура переднего пучка свидетельствует о поверхностном разрыве, а распространение за его пределы контрастного препарата-о глубоком разрыве.
2. Задний пучок ЛоКС, лежащий глубже локтевого нерва, должен прослеживаться на аксиальных срезах. Утолщение или разрыв заднего пучка могут приводить к ущемлению локтевого нерва.
3. Лучевая (латеральная) поверхность локтевого сустава: лучевая коллатеральная связка (ЛуКС) должна прослеживаться на всем протяжении от места отхождения от латерального надмыщелка до места прикрепления к кольцевой связке. Неровность контура связки свидетельствует о поверхностном разрыве, а распространение за его пределы контрастного препарата - о глубоком разрыве.
Утолщение плечелучевой синовиальной складки (синовиального гребня) может приводить к развитию болевого синдрома и появлению симптома «щелчка».
Кроме того, при МР-артрографии всегда должна визуализироваться латеральная ЛоКС, прикрепляющаяся дистально к гребню супинатора локтевой кости и проксимально-к ЛуКС.
4. Суставной хрящ: повреждение суставного хряща локтевого сустава встречается достаточно часто и может сопровождаться развитием отека подлежащей костной ткани. В норме в центре суставной поверхности локтевого отростка и по задней суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости выявляются небольшие участки, не покрытые хрящом. Их не следует принимать за травматические хрящевые дефекты. Кроме того, вследствие малой толщины при артрографии не всегда визуализируется центральный отдел суставного хряща головки лучевой кости.
5. Задняя поверхность локтевого сустава: избыточная вальгусная нагрузка на сустав при разгибании руки может приводить к истончению суставного хряща, формированию остеофитов на медиальной поверхности локтевого отростка, растяжению медиальной коллатеральной связки, появлению отека костного мозга головки мыщелка плечевой кости или возникновению на ее поверхности костно-хрящевых дефектов. Часто описанные изменения сочетаются с локтевым туннельным синдромом.
6. Полость сустава: свободные тела могут мигрировать в сторону локтевого или венечного отростков. При синовите или рубцевании контур сустава становится неровным.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в заднемедиальном завороте локтевого сустава визуализируется свободное тело. Часто свободные тела выявляются еще и в завороте локтевого отростка.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, подросток: визуализируется локальный отек костного мозга по краю зоны роста. ЛоКС и ЛуКС не изменены. Отек мог быть вызван хронической избыточной осевой нагрузкой, поскольку пациент занимался тяжелой атлетикой.
в) Последовательная оценка данных стандартной МРТ:
1. Эпикондилит: часто выявляется тендиноз сгибателей запястья и кисти («локоть гольфиста») или разгибателей («локоть теннисиста»). Данные изменения принято относить к проявлениям эпикондилита, несмотря на то что первичным в этих случаях является развитие тендиноза вследствие избыточной нагрузки. Его характерными признаками считаются утолщение пораженных сухожилий и повышение интенсивности сигнала от них на Т2 ВИ (не достигает интенсивности сигнала от жидкости). Вследствие дегенеративных изменений может происходить разрыв сухожилий, который проявляется наличием жидкости в сухожилии и его истончением. В таких случаях в надмыщелке может отмечаться отек костного мозга, но чаще надмыщелок остается интактным.
2. Сухожилие двуглавой мышцы плеча: подозрение на разрыв сухожилия данной мышцы является часто встречающейся причиной выполнения МРТ. В протоколе заключения должны быть отмечены поверхностные и глубокие разрывы сухожилия, степень его ретракции и внешний вид сумки двуглавой мышцы плеча.
3. Сухожилие трехглавой мышцы плеча: разрыв сухожилия трехглавой мышцы встречается редко, главным образом у мужчин среднего возраста, занимающихся спортом. Разрыву может подвергаться центральная часть сухожилия, в то время как области прикрепления мышцы к локтевому отростку остаются интактными.
4. Синовиальные сумки: причиной болевого синдрома может являться развитие патологических изменений в сумках двуглавой мышцы плеча и локтевого отростка.
5. Нервы: ущемлению около локтевого сустава может подвергаться как локтевой, так и срединный и лучевой нервы.
6. Кости: характер отека костного мозга облегчает установление механизма травмы. У подростков в конце периода костного созревания причиной болевого синдрома может служить локальный отек костной ткани возле зоны роста. Отрывные переломы с отделением небольшого фрагмента кости, особенно от возвышенного бугорка локтевой кости (место прикрепления ЛоКС), легко упускаются из виду.
7. Взаиморасположение суставных поверхностей: посттравматическая варусная или вальгусная деформация может приводить к нарушению биомеханики сустава и раннему развитию остеоартроза.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется костно-хрящевой дефект головки мыщелка плечевой коаи. В норме по задней поверхноаи головки мыщелка плечевой коаи имеется вырезка. В данном случае она более выражена за счет прилежащего остеофита.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, этот же пациент: выявляется глубокий дефект хряща. В режиме подавления сигнала от жировой ткани сопутавующий отек костного мозга не определяется.
г) Установление механизма травмы. МРТ позволяет определить, под воздействием какой силы могли возникнуть выявленные изменения. Знание механизма травмы облегчает выявление сопутствующих травм. Выделяются четыре типичных механизма травмы: вальгусная нагрузка, задний вывих, осевая нагрузка и прямой удар.
1. Вальгусная нагрузка: может приводить к растяжению или разрыву ЛоКС, а также ушибу или импрессионному костно-хрящевому перелому суставных поверхностей локтевого сустава со стороны лучевой кости. Результатом хронического вальгусного переразгибания в локтевом суставе может становиться раннее развитие остеоартроза. Формирование остеофитов по задним суставным поверхностям может приводить к нейропатии локтевого нерва.
2. Задний вывих: сопровождается обширным повреждением связок, сухожилий и костей. Перенесенный ранее задний вывих обычно можно заподозрить по разрыву связок как с медиальной, так и с латеральной сторон.
3. Осевая нагрузка: падение на вытянутую руку может приводить к импрессионным переломам головки или шейки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости.
4. Прямой удар: удар по задней поверхности локтевого сустава часто вызывает перелом локтевого отростка.
