Советы по оценке МРТ артрограммы суставов запястья
а) Особенности лучевой анатомии. Связки запястья характеризуются вариабельной формой, вследствие чего их повреждение может быть заподозрено ошибочно. Одним из преимуществ МР-артрографии является возможность оценки функциональной целостности связки, благодаря чему вариант нормы не будет расцениваться как разрыв.
б) Патология. У лиц старшего возраста часто возникают бессимптомные разрывы связок. Так, случайной находкой во время исследования может стать разрыв центральной порции ладьевидно-полулунной или полулунно-трехгранной связки, или перфорация центра треугольного фиброзно-хрящевого диска.
в) Протокол исследования. Для получения изображений высокого разрешения могут использоваться специальные катушки для кисти или запястья. При их отсутствии может применяться огибающая катушка. Желательно, чтобы при положении пациента лежа или полулежа на животе запястье располагалось над головой. Следует избегать отклонения запястья в медиальном или латеральном направлении. Размер поля зрения составляет, как правило, 10-12 см. Коронарные срезы должны пересекать дистальные отделы лучевой и локтевой костей, сагиттальные срезы - проходить перпендикулярно оси лучевой кости, а аксиальные-перпендикулярно оси предплечья.
г) Клинический аспект. Сообщение между отделами запястья при отсутствии симптоматики может рассматриваться как признак дегенеративных изменений.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется распространение контрастного препарата из лучезапястного отдела в среднезапяст-ный отдел через щель между несросшимися отломками ладьевидной кости. Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная вз связки не изменены.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез: отмечается недавний разрыв ладьевидно-полулунной связки. Сочетание разрыва данной связки, ушиба шиловидного отростка лучевой кости и дистального полюса ладьевидной костив свидетельствуете падении на вытянутую руку.
д) Последовательная оценка данных МР-артрографии:
1. Разрывы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК): разрывам могут подвергаться центральная мембранозная часть, треугольная часть или краевые области прикрепления ТФХК. В зависимости от локализации глубокого разрыва контрастный препарат может поступать в дистальный лучелоктевой сустав или распространяться вдоль влагалища сухожилия локтевого разгибателя запястья. При частичном разрыве глубоких слоев дефект не будет заполняться контрастным препаратом. В таком случае он может быть обнаружен при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости.
2. Разрывы внутренних связок: о разрыве связки свидетельствует поступление контрастного препарата в среднезапястный сустав после его введения в лучезапястный сустав. Облегчить выявление дефекта позволяет оценка серии изображений, полученных во время введения контрастного препарата.
3. Разрывы внешних связок: связки могут утолщаться и приобретать неровный контур. На сагиттальных срезах между костью и ожидаемым местом прикрепления связки может визуализироваться жидкость.
4. Суставные хрящи: суставные хрящи запястья имеют небольшую толщину, однако достаточно хорошо визуализируются при МР-артрогра-фии. По локальным дефектам во многих случаях можно установить характер нестабильности запястья. Наличие кист и отека в подлежащем отделе кости является косвенным признаком повреждения хряща.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: в запястном канале визуализируется ганглиозная киста. Срединный нерв выглядит интактным, однако клинически у пациента наблюдался синдром запястного канала.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: на ладонной поверхности запястья видна ганглиозная киста с узкой шейкой, сообщающаяся с полостью сустава, вероятно, через дефект в ладонной лучелоктевой связке. Киста смещает локтевой нерв в ладонную сторону. Интенсивность сигнала от нерва без изменений, волокнистое строение сохранено.
е) Последовательная оценка данных стандартной МРТ:
1. Сухожилия: ход каждого сухожилия должен прослеживаться на всем его протяжении, в противном случае можно просмотреть разрыв сухожилия с ретракцией культи за пределы поля зрения.
2. Нервы: срединный и локтевой нервы на уровне запястья визуализируются достаточно хорошо; ветви лучевого нерва имеют небольшую толщину, вследствие чего их трудно различить при отсутствии патологических изменений. При использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, нервы должны характеризоваться гипоин-тенсивным сигналом по сравнению с венами. На аксиальных срезах нервы должны иметь фибриллярную структуру. Вследствие эффекта «магического угла» нерв в области своего изгиба может характеризоваться более интенсивным сигналом. Кроме того, может выявляться раздвоение срединного нерва.
3. Кровеносные сосуды: в запястном канале может выявляться добавочная персистирующая срединная артерия.
4. Выравнивание: запястье в соответствующей катушке для МРТ может отклоняться в медиальном или латеральном направлении, что следует учитывать при оценке положения костей запястья. На коронарных срезах можно обнаружить даже незначительный подвывих костей, особенно по центральной оси (лучевая кость → полулунная кость → головчатая кость → 3-я пястная кость). Признаки тыльной и ладонной нестабильности промежуточного сегмента (ТНПСи ЛНПС) можно увидеть и при МРТ, однако проще их выявить при рентгенографии. Достаточно часто встречается подвывих 1 -го запястно-пястного сустава (ЗПС), возникающий обычно по причине дегенеративных изменений.
5. Суставы: характер истончения хряща напрямую зависит от этиологии патологических изменений запястья. Признаки остеоартроза, как правило, отмечаются в 1 -м ЗПС. Наличие их в межзапястных суставах или 2-5 ЗПС указывает на то, что остеоартроз обусловлен травмой или нестабильностью. Истончение хрящей в лучезапястном отделе обусловлено травмой или болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция. Истончение всех суставных хрящей запястья, как правило, вызвано ревматоидным артритом или инфекционным процессом.
6. «Кисты» запястья: встречаются достаточно часто и могут представлять собой как случайную находку при исследовании, так и проявление артрита. Часто выявляются энхондромы, которые при МРТ можно отличить от кист по наличию небольших хрящевых узелков. Дифференцировать их поданным рентгенографии запястья удается не всегда. В норме кровеносные сосуды в костях запястья часто выглядят, как кистозоподобные зоны.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: определяется отсутствие длинного разгибателя большого пальца BI вследствие ретракции культи его сухожилия. На аксиальных срезах необходимо последовательно оценить сухожилие каждого разгибателя, в противном случае ретракцию культи при разрыве можно не заметить.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, коронарный срез: отмечается, что полулунная кость характеризуется пестрой структурой и наличием извитого ободка. Такая картина соответствует остеонекрозу полулунной кости (болезнь Кинбека). Случайной находкой в трехгранной кости оказалась киста.
7. Отек костного мозга: характер отека облегчает установление механизма травмы и типа нестабильности запястья. Наличие множественных небольших округлых зон отека в субхондральном отделе кости позволяет заподозрить инфекционный или неинфекционный артрит.
8. Шиловидный отросток локтевой кости: при переломах шиловидного отростка локтевой кости отломки часто не срастаются. Однако уделять этой особенности повышенное внимание без достаточных на то оснований не следует, поскольку в большинстве случаев треугольный фиброзно-хрящевой диск остается интактным.
9. Сращение костей запястья: наблюдается намного реже, чем сращение костей стопы. Чаще всего срастаются полулунная и трехгранная кости. Несмотря на то что поданным литературы в таких случаях симптоматика отсутствует, выявление при МРТ отека костного мозга вокруг зоны сращения позволяет заподозрить нарушение биомеханики, и потому должно быть описано в протоколе заключения.
10. Относительное удлинение локтевой кости: по причине вариабельного положения кисти достоверно подтвердить относительное удлинение или укорочение костей по данным МРТ нельзя. Данные МРТ следуетсравнитьсданными рентгенографии запястья, выполненной в заднепередней проекции. Чтобы при рентгенографии получить наиболее точный результат, необходимо соблюдать следующую укладку: рука согнута в локте под углом 90°, запястье и локоть располагаются на одной высоте с плечом.
11. Ганглиозные кисты: в запястье встречаются достаточно часто и, как правило, не заполняются контрастным препаратом. В некоторых случаях можно проследить связь кисты с дефектом внешней связки.
ж) Список использованной литературы:
1. Lee RK et al: Intrinsic ligament and triangular fibrocartilage complex tears of the wrist: comparison of MDCT arthrography, conventional 3-T MRI, and MR arthrography. Skeletal Radiol. 42(9): 1277-85, 2013
2. Burns JE et al: Pitfalls that may mimic injuries of the triangular fibrocartilage and proximal intrinsic wrist ligaments at MR imaging. Radiographics. 31(1):63-78, 2011
