МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях локтевого сустава
а) Определения:
• Костно-хрящевой дефект: собирательный термин для обозначения повреждения суставного хряща и подлежащей кости:
о Данный термин является предпочтительным, поскольку соответствует как острым, так и хроническим травмам
• Костно-хрящевое повреждение: подразумевает остро или подостро возникший костно-хрящевой дефект
• Рассекающий остеохондрит: хронический костно-хрящевой дефект
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего повреждается головка мыщелка плечевой кости
о Может повреждаться центральный гребень плечевой кости, расположенный между головкой мыщелка плечевой кости и блоком
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола
о Такой же протокол, как и при разрыве связок
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируются последствия коано-хрящевого повреждения - свободное тело в переднем отделе сустава, остеофит и синовит.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: в головке мыщелка плечевой кости отмечается локальный глубокий дефект хряща. Прилежащий отдел хряща имеет неровный контур. Пациент молодого возраста занимался бейсболом.
3. Рентгенография:
• Пятнистый склероз субхондрального отдела кости
• Чашеобразная линия перелома субхондрального отдела кости
• Кистозоподобное просветление в субхондральном отделе кости
• Частичное отслаивание фрагмента субхондрального отдела кости при его переломе:
о Затек контрастного препарата по контуру фрагмента 4. МРТ:
• МР-артрографические признаки в достаточной мере коррелируют со стадиями, выделенными в модифицированной классификации Берндта и Харти
• Стадия I: дефект хряща или наличие в нем зоны патологического сигнала, отек костного мозга
• Стадия II: чашеобразная линия перелома под хрящом (хрящ может восстановиться), отслаивание отсутствует
• Стадия III: отслаивание костно-хрящевого фрагмента, затек под него контрастного препарата
• Стадия IV: костный дефект в месте перелома; смещенный фрагмент может не визуализироваться:
о Контрастный препарат затекает в область дефекта не всегда
о Дефект может быть заполнен фиброзным хрящом
• Стадия V (иногда называется НА): резорбция костной ткани в области костно-хрящевого дефекта:
о Кистозоподобная зона гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, гиперинтенсивного на Т2 ВИ и в режиме STIR
о При внутривенном введении контрастного препарата «киста» может накапливать контрастный препарат, если содержит фибринозный субстрат
о При артрографии заполнение «кисты» контрастом отсутствует
5. КТ:
• КТ-артрографические признаки сходны с таковыми при МР-артрографии
• Не позволяет выявить отек костного мозга
• Лучше виден реактивный склероз костной ткани
• Лучше видны свободные тела в полости сустава
в) Дифференциальная диагностика:
1. Болезнь Паннера:
• Сходные рентгенографические и МР-признаки повреждения кости, однако хрящ, как правило, остается интактным
• Более молодой возраст пациентов (5-12 лет)
• Возникает вследствие недостаточного кровоснабжения головки мыщелка плечевой кости
• Патологические изменения аналогичны таковым в головке бедренной кости при болезни Пертеса
• Как правило, изменения регрессируют при обеспечении функционального покоя конечности
2. Псевдодефект задней поверхности головки мыщелка плечевой кости:
• В норме на задней поверхности головки имеется вогнутость
• Тем не менее, в этой области также могут возникать костно-хрящевые повреждения:
о Обусловлены подвывихом или вывихом
о Часто сочетаются с травмой связок
• Наличие на Т2 ВИ отека костного мозга свидетельствует в пользу травмы:
о Могут выявляться «целующиеся» ушибы, при которых зона отека располагается по задней поверхности головки мыщелка плечевой кости и передней поверхности головки лучевой кости
3. Аваскулярный некроз:
• Хрящ вовлекается в патологический процесс лишь на поздних стадиях, когда возникает коллапс субхондрального отдела кости
• Края дефекта чаще извитые в отличие от чашеобразной линии перелома при костно-хрящевых дефектах
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируются «целующиеся» ушибы передней поверхности головки лучевой кости и задней поверхности головки мыщелка плечевой кости, обусловленные перенесенным ранее задним вывихом головки лучевой кости. В этом случае отличить травматический дефект головки мыщелка плечевой кости от псевдодефекта позволяет наличие отека костного мозга.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечаются дефект хряща, импрессия субхондрального отдела кости и перифокальный отек костного мозга.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющаяся вальгусная нагрузка
о Может возникать при вывихе предплечья
• Сопутствующие патологические изменения:
о Функциональная недостаточность медиальной коллатеральной связки:
- Избыточная нагрузка на латеральную поверхность локтевого сустава в сочетании с вальгусной нагрузкой
о Свободные тела в полости сустава:
- Поскольку они часто имеют небольшие размеры, для их выявления требуется высокая настороженность
• Эпидемиология:
о Игроки в бейсбол, гимнасты, а также лица, перенесшие вывих предплечья
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки
о Усиление боли при повышении активности
о Щелчки в суставе и его заклинивание
2. Демография:
• Возраст: лица молодого возраста, в том числе подростки
• Пол: М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Костно-хрящевые дефекты могут спонтанно регрессировать:
о При кистозоподобной перестройке вероятность регресса мала
• Могут формироваться свободные тела в полости сустава, может развиваться ранний остеоартроз
е) Список использованной литературы:
1. Bancroft LWet al: Osteochondral lesions of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
2. Rosenberg ZS et al: MRI features of posterior capitellar impaction injuries. AJR Am J Roentgenol. 190(2):435-41,2008
3. Kijowski R et al: MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol. 185(6): 1453-9, 2005
