Показания, методика введения лекарств, контраста в суставы запястья
а) Подготовка:
1. Показания:
• Подозрение на разрыв связок
• Подозрение на повреждение хряща или наличие внутрисуставного свободного тела
2. Подготовка к процедуре:
• Препараты:
о 1% раствор лидокаина
о Контрастный препарат:
- Неионный йодсодержащий
- Раствор на основе гадолиния в разведении 1:200 (для МРТ)
• Оборудование:
о Набор для артрографии, игла 25G для инъекций
• Введение контрастного препарата в один сустав запястья или в три сустава:
о Артрография трех суставов запястья в настоящее время выполняется редко
о МР-артрография с введением препарата в лучезапястный сустав позволяет получить дополнительную информацию о состоянии связок
о По сравнению с МР-артрографией КТ-артрография менее информативна в отношении частичных разрывов
б) Процедура:
1. Положение пациента:
• Оптимальная укладка:
о Пациент лежит на спине, рука вытянута вдоль туловища, кисть пронирована, запястье лежит на валике, слегка согнуто
• Альтернативная укладка:
о Пациент лежит на животе, рука заведена за голову, кисть пронирована, запястье лежит на валике, слегка согнуто
о Пациент сидит у рентгеноскопического стола, рука вытянута, пучок излучения направлен на исследуемую зону:
- Предупреждение: в этом положении у пациента есть возможность наблюдать за введением иглы, что может спровоцировать вазовагальную реакцию; при ее развитии пациент может упасть со стула
(Слева) Укладка пациента для выполнения артрографии запястья. Пациент также может лежать на животе, заведя руку за голову, или сидеть, разогнув руку и положив ее на рентгеноскопический стол.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, заднеперед-няя проекция: показано наиболее популярное место введения контрастного препарата -лучеладье-видный сустав. При КТ-артрографии или МР-артрографии контрастируют, как правило, только этот сустав. Обычно емкость сустава составляет около 3 мл.
2. Этапы:
• Артрография лучезапястного сустава:
о Цель: попасть в промежуток между лучевой и ладьевидной костями из дорсального доступа
о Запястье лежит на валике, слегка согнуто
о Сустав отмечают маркером
о Кожные покровы дезинфицируют, покрывают стерильными салфетками; анестетик может вводиться подкожно
о Место введения иглы находится над кортикальным слоем проксимального полюса ладьевидной кости
о Иглу следует слегка отклонить в проксимальном направлении:
- Это позволит избежать попадания иглы в тыльную губу лучевой кости, которая может нависать над полостью сустава
о При попадании в полость сустава игла может слегка «провалиться»
о Затем следует ввести небольшое количество лидокаина; если сопротивление мало, то игла, вероятно, находится в полости сустава:
- Кроме того, сопротивление может быть ниже, если игла попала во влагалище сухожилий разгибателей
- Можно осторожно повернуть запястье в боковую проекцию, чтобы удостовериться в правильном положении иглы
о Препарат следует вводить до умеренного растяжения сустава; объем полости лучезапястного сустава составляет около 3 мл
о Чтобы выявить распространение контраста за пределы полости сустава, его следует вводить под рентгеноскопическим контролем
о После извлечения иглы пациенту следует выполнить несколько движений кистью:
- Под рентгеноскопическим контролем следует убедиться в том, что контрастный препарат поступил в полость среднезапястного и дистального лучелоктевого суставов
• Артрография трех отделов запястья: последовательная инъекция контрастного препарата в полость лучезапястного, среднезапястного и дистального лучелоктевого суставов:
о В настоящее время не применяется
о Для выявления разрыва связок достаточно введения контрастного препарата в лучезапястный сустав с последующим выполнением МРТ
о Может проводиться при невозможности выполнения МРТ
• Введение контрастного препарата в среднезапястный сустав:
о Может проводиться при невозможности выполнения МРТ и при отсутствии сообщения между полостью лучезапястного и среднезапястного суставов
о Для распределения контрастного препарата требуется как минимум 3-4 часа
о Цель: попасть в «четырехугольный промежуток» между крючковидной и полулунной костями из заднего доступа
о Сустав отмечают маркером
о Кожные покровы дезинфицируют, покрывают стерильными салфетками, подкожно вводят анестетик
о Иглу следует вводить в сустав вертикально вниз
о Для выявления затека контраста за пределы сустава процедуру следует проводить под рентгеноскопическим контролем
о Препарат следует вводить до появления небольшого сопротивления; емкость полости среднезапястного сустава составляет около 2 мл
• Введение препарата в дистальный лучелоктевой сустав:
о Может проводиться при невозможности выполнения МРТ или при подозрении на разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, если после введения препарата в лучезапястный сустав отсутствует его распространение в дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС)
о Цель: попасть в ДЛЛС из заднего доступа
о Сустав отмечают маркером
о Кожные покровы дезинфицируют, покрывают стерильными салфетками, ниже сустава вводят 1% раствор лидокаина
о Игла вводят строго перпендикулярно или над тыльной поверхностью дистального отдела локтевой кости в тыльный заворот
о Для выявления распространения контрастного препарата за пределы сустава необходим рентгеноскопический контроль
о Препарат следует вводить до умеренного растяжения суставной щели; емкость полости ДЛЛС составляет около 1 мл
(Слева) Прицельная рентгеноскопия, фронтальная проекция, препарат введен между крючковидной и полулунной костями («четырехугольная» зона). Альтернативный доступ к среднезапястному суставу осуществляется с лучевой стороны сустава возле ладьевидной кости.
(Справа) Прицельная рентгеноскопия, фронтальная проекция, препарат введен в полость дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС): отмечается затек препарата вдоль влагалищ сухожилий. Контрастирование ДЛЛС является наиболее болезненным по сравнению с контрастированием двух других суставов запястья.
3. Описание:
• Выход контраста за пределы суставов запястья; разрыв связок
• Сообщение с ганглиозной кистой:
о Как правило, киста во время артрографии контрастным препаратом не заполняется, поскольку соединена с полостью сустава слишком узким каналом
• Синовит: неровный контур суставных поверхностей, листовидное утолщение синовиальной оболочки
• Истончение хряща (при МР-артрографии или КТ-артрографии)
4. Альтернативные методы:
• Непрямая МР-артрография:
о Внутривенное введение контрастного препарата, содержащего гадолиний, в дозе 0,1 ммоль/кг
о В течение 10-15 минут следует выполнить движения кистью
о Протокол такой же, как и при инвазивной МР-артрографии
о Контрастироваться будут все отделы сустава
в) Список использованной литературы:
1. Asaad AM et al: Diagnostic accuracy of single-compartment magnetic resonance arthrography in detecting common causes of chronic wrist pain, J Hand SurgEurVol. 1753193417695180, 2017
2. Moser T et al: Multidetector CT arthrography of the wrist joint: how to do it. Radiographics. 28(3):787-800; quiz 911, 2008
3. Zoga AC et al: Indirect magnetic resonance arthrography: applications in sports imaging. Top Magn Reson Imaging. 14(1):25-33, 2003
