МРТ-артрограмма при повреждении треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья
а) Определения:
• Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК): пять компонентов:
о Треугольный фиброзно-хрящевой диск (ТФХД): отходит от суставного хряща лучевой кости («центральная» часть) к шиловидному отростку локтевой кости («периферическая» часть):
- Периферическая часть прикрепляется в двух местах - в области верхушки шиловидного отростка и в области его ямки (вдавление в основании шиловидного отростка)
о Тыльная и ладонная лучелоктевые связки: отходят от лучевой кости к шиловидному отростку по краю ТФХД
о Локте-полулунная и локте-трехгранная связки
о Гомолог мениска (треугольная жировая структура возле шиловидного отростка)
о Влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ)
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Артрография с введением контрастного препарата в один отдел запястья вытеснила методику с введением контраста в два отдела:
- Для выявления частичного разрыва глубокого слоя ТФХК следует оценить изображения в режиме Т2
о Чтобы получить правильные коронарные срезы, необходимо совместить шиловидные отростки локтевой и лучевой костей в аксиальной плоскости
о Чтобы достоверно оценить влияние относительного удлинения локтевой кости, запястье необходимо оценить в положении пронации
о Следует использовать небольшое поле зрения и тонкие срезы; чтобы избежать промежутков между срезами; можно выполнить исследование в режиме чередования срезов
о Для получения тонких срезов может использоваться последовательность GRE
о Может выполняться непрямая артрография
(Слева) Непрямая МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез: визуализируется травматический разрыв ТФХК, проявляющийся отрывом волокон от ямки и шиловидного отростка с появлением жидкости во влагалище сухожилия ЛРЗ.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: на ладонной поверхности запястья определяется синовиальная киста в Отмечается наличие жидкости во влагалище сухожилия ЛРЗ.
(Слева) Рентгеноскопия, передне-задняя проекция: визуализируется поступление контрастного препарата в ДЛЛС через центральную часть ТФХК, что свидетельствует о глубоком разрыве последнего.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: наблюдается разрыв центральной мембранозной части ТФХД. Контрастный препарат распространяется в ДЛЛС. Дефект в данном месте обычно возникает вследствие дегенеративного процесса.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: отмечается, что распространение контрастного препарата ограничено лучезапястным суставом, а верхний край ТФХК имеет ровный контур. Пациент жалуется на боли с локтевой стороны запястья после падения.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: визуализируется неровный контур глубокого слоя ТФХК, обусловленный его разрывом. В ДЛЛС видна собственная жидкость, а не контрастный препарат, поскольку она характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ.
2. МРТ при повреждении треугольного фиброзно-хрящевого комплекса:
• Поверхностный разрыв: истончение и неровность контура ТФХК:
о Разрыв глубокого слоя будет виден на Т2 ВИ на фоне собственной жидкости
о На Т1 ВИ разрыв глубокого слоя не определяется, поскольку контрастный препарат не распространяется в дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС)
• Глубокий разрыв: распространение контрастного препарата из лучезапястного сустава в ДЛЛС или мягкие ткани с локтевой стороны:
о Разрыв может локализоваться в центральной или периферической части
• Отрыв пучков, прикрепляющихся к шиловидному отростку или ямке:
о Периферические пучки следует оценивать только на том коронарном срезе, на котором визуализируется шиловидный отросток локтевой кости
• Непрямая МР-артрография:
о Контрастный препарат поступает во все суставы, что затрудняет их оценку
о Контрастирование жидкости во влагалищах сухожилий
о Контрастирование грануляционной ткани
1. Разрыв полулунно-трехгранной связки:
• Также характеризуется болями с локтевой стороны запястья
2. Тендовагинит локтевого разгибателя запястья:
• Может быть обусловлен травмой или воспалением
• При ревматоидном артрите обычно поражается 1-е сухожилие запястья
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма или дегенеративный процесс
• Сопутствующие патологические изменения:
о Относительное удлинение локтевой кости
о Синдром соударения локтевой кости:
- Соударение локтевой кости или ТФХК и полулунной или трехгранной костей
- Приводит к истончению суставного хряща, отеку костного мозга, образованию кист в проксимальном отделе полулунной кости или в дистальном отделе локтевой кости
о Тендовагинит ЛРЗ или его подвывих из борозды
о Формирование синовиальной кисты возле разрыва:
- Киста часто не заполняется контрастным препаратом; оценивать лучше на Т2 ВИ
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется очень крупный дефект центральной части ТФХК. Отмечаются дегенеративные изменения периферической части ТФХК. Следует отметить патологическое расширение суставной щели ДЛЛС.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяются подострый перелом шиловидного отростка локтевой кости, разрыв периферических мест прикрепления ТФХК и патологическое скопление жидкости в ДЛЛС. В норме в полости ДЛЛС жидкость не визуализируется.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется распространение контрастного препарата в ДЛЛС и вокруг влагалища сухожилия ЛРЗ через периферическую часть ТФХК, расположенную возле шиловидного отростка локтевой кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяются разрывы периферических мест прикрепления ТФХК. Жидкость, введенная в лучезапястный сустав, поступает в ДЛЛС.
(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируется интактный ТФХД. Однако свободное распространение контрастного препарата за пределы лучезапястного сустава через локтевую часть суставной капсулы свидетельствует о наличии периферического разрыва.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: отмечается отрыв ТФХК от шиловидного отростка. При этом ТФХК остается прикрепленным к ямке, а контрастный препарат в ДЛЛС не поступает.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли по латеральной поверхности запястья, щелчки
о Отек, признаки синовита в области локтевых заворотов
• Другие симптомы:
о Боли при пронации или отклонении кисти в локтевую сторону:
- Поскольку лучевая кость вращается вокруг локтевой, при пронации относительная длина локтевой кости увеличивается
2. Демография:
• Возраст:
о Травма: молодой возраст
о Дегенеративный процесс: вероятность возникновения повышается с возрастом:
- Дегенеративный разрыв мембранозной части часто протекает бессимптомно
3. Течение и прогноз:
• Усугубление дефекта, повреждение суставного хряща
е) Список использованной литературы:
1. Asaad AM et al: Diagnostic accuracy of single-compartment magnetic resonance arthrography in detecting common causes of chronic wrist pain. J Hand Surg EurVol. 1753193417695180, 2017
2. Berna-Serna JD et al: Evaluation of the triangular fibrocartilage in cadaveric wrists by means of arthrography, magnetic resonance (MR) imaging, and MR arthrography. Acta Radiol. 48(1 ):96-103, 2007
3. Ruegger C et al: Peripheral tear of the triangular fibrocartilage: depiction with MR arthrography of the distal radioulnar joint. AJR Am J Roentgenol. 188(1): 187-92, 2007
4. Oneson SR et al: MR imaging interpretation of the Palmer classification of triangular fibrocartilage complex lesions. Radiographics. 16(1 ):97-106, 1996
