• В запястье выделяют четыре отдельные суставные полости:
о Дистальный лучелоктевой сустав:
- Широкий диапазон движений
- Пронация/супинация: лучевая кость вращается вокруг локтевой кости
- Локтевая кость сочленяется с сигмовидной вырезкой лучевой кости
- Отделен от лучезапястного сустава (ЛЗС) треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК)
о ЛЗС:
- Проксимальный край: лучевая кость и ТФХК
- Дистальный край: проксимальный ряд костей запястья
- Суставная капсула латерально прикрепляется к ладьевидной кости, а медиально - к трехгранной кости
- Отделен от среднезапястного сустава ладьевидно-полулунной связкой (ЛПС), полулунно-трехгранной связкой (ПТС) и суставной капсулой
- Гороховидно-треугольный заворот: обычно сообщается с ЛЗС, однако в редких случаях может становиться еще одним отделом запястья
- В нейтральном положении кисти полулунная кость сочленяется наполовину с лучевой костью и наполовину с ТФХК
о Среднезапястный сустав:
- Полость сустава расположен вдоль всех костей запястья, за исключением промежутка между гороховидной и трехгранной костями
- Отделен от ЛЗС с помощью ЛПС и ПТС
- В норме сообщается с 2-4 запястно-пястными суставами
о Первый запястно-пястный сустав:
- Образован костью-трапецией и 1-й пястной костью
Схема, фронтальная плоскость: четыре отдельные суставные полости запястья. Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного сустава интактным треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК). Лучезапястный сустав отделен от среднезапястного (межзапястного) сустава ладьевидно-полулунной, полулунно-трехгранной связками и суставной капсулой. В редких случаях гороховидно-трех-гранный заворот образует самостоятельный отдел. Среднезапястный сустав обычно сообщается с 2-4 запястно-пястными суставами и соответствующими межпястными суставами. Первый запястно-пястный сустав отделен от остальных запястно-пястных суставов трапецие-пяст-ной связкой.
Артрография лучезапястного сустава. Во фронтальной проекции визуализируется нормальный характер заполнения заворотов. Ладонный лучевой заворот не следует ошибочно принимать за ганглиозную кисту. В отличие от кисты он сообщается с полостью сустава через широкий перешеек. На фоне контрастного препарата определяются контуры интактного ТФХК, ладьевидно-полулунной и полу-лунно-трехгранной связок.
Артрография лучезапястного сустава. В боковой проекции выявляются нормальные ладонный и тыльный завороты. Гороховидно-трехгранный заворот обычно сообщается с полостью лучезапястного сустава, но в редких случаях образует самостоятельный отдел. Седловидная суставная поверхность лучевой кости сочленяется с полулунной костью, которая в свою очередь имеет седловидную поверхность для сочленения с головчатой костью.
Артрография среднезапястного пристального лучелоктевого суставов в передне-задней проекции. Препарат из среднезапястного сустава распространяется в общую запястно-пястную суставную полость. Первый запястно-пястный сустав от них отделен. Контрастный препарат, проходя между ладьевидной и полулунной костями, достигает уровня ладьевидно-полулунной связки, а проходя между полулунной и трехгранной костями-уровня полулунно-трехгранной связки. Данные связки отделяют среднезапястный сустав от лучезапястного сустава. После введения препарата в дистальный лучелоктевой сустав наблюдается его распространение между лучевой и локтевой костями, заполнение тыльного и ладонного заворотов. Контрастный препарат очерчивает ровный контур нижней поверхности треугольного фиброзно-хрящевого диска.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ, коронарный срез: после введения контрастного препарата в среднезапястный сустав определяется контур дистального края ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок.
Рисунок: показаны связки тыльной поверхности запястья. Внешние тыльные связки—тыльная лучезапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная и тыльная межзапястная. Проксимальные внутренние связки—ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная. Дистальные внутренние связки—трапецие-трапециевидная, трапецие-головчатая и запястно-пястная. Ладонная и тыльная дистальные лучелоктевые связки являются частью ТФХК.
МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез: визуализируются фрагменты тыльных внешних связок.
Рисунок ладонной поверхности запястья: показаны внешние и внутренние связки. Внешние ладонные лучезапястные связки: Лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная и короткая лучеполулунная. Ладонные локте-запястные связки: локте-полулунная, локте-трехгранная и локте-головчатая. Ладонные среднезапястные связки: ладьевидно-трапецие-трапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая и трехгранно-крючковидная. Проксимальные межкостные связки: ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные связки: трапецие-трапециевидная, трапецие-головчатая, головчато-крючковидная и запястно-пястные.
МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируются порции внешних ладонных связок.
Рисунок проксимального ряда костей запястья: показаны шесть костно-фиброзных каналов, содержащих сухожилия разгибателей. На этом уровне сухожилие длинного разгибателя большого пальца перекрещивается с сухожилием короткого лучевого разгибателя запястья. В области перекреста сухожилие уплощено, что не следует ошибочно принимать за его поверхностный разрыв.
Рисунок ладонной поверхности запястья: сухожилия сгибателей (влагалища удалены). Лучевой и локтевой сгибатели запястья лежат вне запястного канала.
Рисунок тыльной поверхности запястья: сухожилия разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца (3-й тыльный отдел) на уровне дистального конца лучевой кости проходит по диагонали вместе с сухожилиями 1-го тыльного отдела.
• Внутренние связки:
о ТФХК: пять компонентов:
- Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс: фибрознохрящевой диск, отходящий от хрящевой поверхности локтевого края лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости; прикрепляется к верхушке шиловидного отростка и ямке локтевой кости
- Тыльная и ладонная лучелоктевые связки: отходят от лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости вдоль тыльной и ладонной поверхностей ТФХК
- Гомолог мениска: треугольная фиброзно-жировая структура дистальнее шиловидного отростка локтевой кости
- Трехгранно-локтевая связка
- Влагалище локтевого разгибателя запястья (ЛРЗ)
о ЛПС:
- Центральная мембранозная порция: на коронарных срезах имеет треугольную форму
- Толстые тыльный и ладонный пучки (механически более значимы): лучше всего видны на аксиальных срезах
о ПТС:
- Центральная мембранозная порция: тонкий пучок, имеющий треугольную форму на коронарных срезах
- Толстые тыльный и ладонный пучки (механически более значимы): лучше всего видны на аксиальных срезах
• Внешние связки:
о Как правило, именуются по костям, к которым прикрепляются о Внедряются в суставную капсулу
о Обеспечивают стабильность запястья
о Нестабильность запястья (тыльная [ладонная] нестабильность промежуточного сегмента) обусловлена сочетанным повреждением как внутренних, так и внешних связок
о Данные связки при МРТ видны не всегда
о Ладонные:
- На коронарных срезах с ладонной стороны располагаются над среднезапястным суставом, отличаются V-образной формой
- Толстые пучки, отходящие от лучевой и локтевой костей к костям проксимального ряда
о Тыльные:
- Тыльная межзапястная связка: соединяет кость-трапецию и ладьевидную кость с трехгранной костью; связка окружена синовиальной жидкостью и поэтому на аксиальных срезах среднезапястного сустава имеет вид темной полосы
- Прочие связки отходят от лучевой кости к локтевой поверхности запястья, препятствуя его смещению в локтевую сторону
• Запястный канал:
о Костно-фиброзный канал с ладонной стороны запястья; крыша образована удерживателем сгибателей
о Начинается на уровне гороховидной кости, заканчивается на уровне крючка крючковидной кости
о Содержит: поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, сгибатель большого пальца и срединный нерв
о Варианты нормы: расщепленный срединный нерв, персисти-рующая срединная артерия
о Сухожилие длинной ладонной мышцы прикрепляется к удерживателю сгибателей
• Ладонные структуры вне запястного канала:
о Локтевой сгибатель запястья: прикрепляется с ладонной стороны к гороховидной, крючковидной костям и основанию 5-й пястной кости
о Лучевой сгибатель запястья: прикрепляется к основанию 2-3 пястных костей:
- Проходит возле 1-го запястно-пястного сустава и сустава, образованного ладьевидной, трапециевидной костями и костью-трапецией
о Канал Гийона:
- Расположен с локтевой стороны запястного канала, проходит возле крючка крючковидной кости
- Содержит локтевой нерв, артерию и вену
о Сухожилие длинной ладонной мышцы
• Сухожилия разгибателей:
о Выделяют шесть отделов:
- 1-й: короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец-локализация тендова-гинита де Кервена
- 2-й: короткий и длинный разгибатели запястья
- 3-й: длинный разгибатель большого пальца-проходит вокруг бугорка Листера, перекрещивается с сухожилиями второго отдела
- 4-й: разгибатель пальцев (2-4 пальцев)
- 5-й: разгибатель мизинца
- 6-й: ЛРЗ, лежит в борозде на тыльной поверхности дистального отдела локтевой кости
Для выявления подвывиха используется лучелоктевой индекс (AD.AB). Отрезок CD проходит через центр головки локтевой кости (С) перпендикулярно отрезку АВ (длина сигмовидной вырезки). Индекс AD: АВ при пронации составляет 0,60+0,05 и при супинации 0,37+0,09. При пронации локтевая кость смещается дорсальнее лучевой кости, но не более чем на 30%.
Показана кисть в положении пронации. Поскольку при пронации/супинации лучевая кость вращается вокруг локтевой кости, при МРТ в зависимости от положения кисти картина будет отличаться. Для того чтобы совместить шиловидный отросток локтевой кости с лучевой костью и получить оптимальные коронарные срезы ТФХК, рекомендуется выполнить исследование в положении пронации кисти. Следует отметить, что локтевой разгибатель запястья (ЛРЗ) расположен в борозде локтевой кости.
Показана кисть в положении супинации. Следует отметить смещение локтевой кости относительно лучевой. На краю борозды локтевой кости визуализируется интактный ЛРЗ.
Рисунок: показаны ладонные и внутрисуставные структуры, обеспечивающие сочленение локтевой кости и костей запястья. Треугольный фиброзно-хрящевой диск (в центре) окружен тыльной и ладонной лучелоктевыми связками (по периферии). Волокна тыльной лучелоктевой связки участвуют в образовании влагалища ЛРЗ. К ТФХК, помимо перечисленных структур, относят еще и локте-полулунную и локте-трехгранную связки.
МР-артрография в режиме Т1 ВИ, первый из пяти коронарных срезов, проходящих через запястье в направлении от ладонной поверхности к тыльной: вследствие эффекта усреднения объема периферические отделы ТФХК и внешних связок могут визуализироваться с трудом.
На следующем срезе в направлении к тыльной поверхности определяются места прикрепления треугольного фиброзно-хрящевого диска к хрящу лучевой кости (латерально) и к шиловидному отростку и ямке (медиально).
Дистальный полюс ладьевидной кости на изображении находится ближе к ладонной поверхности, чем проксимальный. На этом уровне латеральнее полулунной кости виден заполненный жидкостью заворот. Крючковидно-полулунный сустав («четырехугольная зона») является ориентиром для введения контрастного препарата в среднезапястный сустав и при развитии артрита может становиться источником боли с локтевой стороны запястья.
На следующем срезе (ближе к тылу запястья) проксимальный полюс ладьевидной кости и ладьевидно-полулунная связка лежат в одной плоскости.
В средней трети ладьевидно-полулунного сочленения визуализируется тонкая мембранозная часть ладьевидно-полулунной связки.
Рисунок: показаны ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки, имеющие U-образную форму. Ладонная порция толще у полулунно-трехгранной связки, а проксимальная и тыльная - у ладьевидно-полулунной. Также здесь представлены срезы ладонных порций (голубые) и фрагментов проксимальных порций (красные).
МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез через проксимальный ряд костей запястья: визуализируются тыльные и ладонные пучки ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок. Данные пучки имеют большую толщину и большее значение для стабилизации, чем тонкие центральные мембранозные порции.
МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, проходящий дистальнее: видна тыльная межзапястная связка-прочный внешний стабилизатор.
Первый из шести срезов в направлении от медиальной поверхности запястья к латеральной: визуализируются два интактных заворота лучезапястного сустава - предшиловидный и гороховидно-трехгранный.
Треугольный фиброзно-хрящевой диск образует подушку между локтевой и трехгранной костями. Тыльная и ладонная лучелоктевые связки являются важными стабилизаторами дистального лучелоктевого сустава.
Визуализируется основная продольная ось запястья: лучевая кость-полулунная кость - головчатая кость-3-я пястная кость. Полулунная кость проксимально сочленяется с полулунной суставной поверхностью лучевой кости, а дистально образует седло-видную суставную поверхность для сочленения с головчатой костью. Дистальная плоская суставная поверхность головчатой кости сочленяется с 3-й пястной костью.
Срез через ладьевидно-полулунный сустав: визуализируются три порции ладьевидно-полулунной связки-тыльная, центральная и ладонная. Тыльный пучок является наиболее крепким и имеет большое значение для стабилизации запястья. Определяются нормальные тыльная и ладонная лучезапястные связки.
На этом срезе хорошо видны внешние тыльные и ладонные связки. При МР-артрографии их оценить проще, чем при традиционной МРТ.
Срез через лучевой край запястья: визуализируются нормальные завороты синовиальной оболочки. Начиная с этого среза в поле зрения попадает шиловидный отросток лучевой кости.
б) Особенности лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• МРТ:
о Специальная катушка для запястья или небольшая поверхностная катушка
о Небольшое поле зрения: 8-12 см
о Коронарные срезы, планируемые по аксиальным срезам: шиловидные отростки совмещаются
о Для получения более тонких срезов исследование проводится в режиме 2D или 3D GRE
2. Возможные ошибки:
• Периферические отделы ТФХК имеют небольшую толщину: трудности вызваны эффектом усреднения объема, поскольку пронация и супинация могут быть выражены в разной степени
• В положении супинации лучевой разгибатель запястья может выглядеть подвывихнутым из локтевой борозды
• С возрастом повышается вероятность формирования сообщения между отделами (например, вследствие перфорации связок), которое в некоторых случаях может проявляться клинически
