МРТ-артрограмма при повреждении медиальных связок голеностопного сустава
а) Определения:
• Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
о Фиброзный пучок, расположенный вдоль поверхности медиальной лодыжки
о Включает в себя области прикрепления поверхностного слоя дельтовидной связки, удерживателя сухожилий сгибателей и надкостницу
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата через дефект в разорванной связке:
- При рентгеноскопической артрографии выявить разрыв глубокого слоя дельтовидной связки иногда трудно из-за суперпозиции структур
• Локализация:
о Глубокий слой дельтовидной связки: разрыв в средней трети или в области прикрепления
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Обычно подвергается отрыву от большеберцовой кости
- Разрыв одного или нескольких пучков может происходить в средней трети
о Фасциальный рукав медиальной лодыжки:
- Подвергается отрыву от медиальной лодыжки
о Удерживатель сухожилий сгибателей:
- Обычно подвергается отрыву в области прикрепления к костям
- Часто остается связанным с фасциальным рукавом медиальной лодыжки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: определяется распространение контрастного препарата до верхушки медиальной лодыжки - позади задней части глубокого слоя дельтовидной связки. Поскольку большеберцово-пяточная связка не повреждена, контрастный препарат за ее пределы не затекает.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава: наблюдается полный разрыв глубокого слоя дельтовидной связки и расширение медиального свободного пространства. С левой стороны определяется купол таранной костив, в правом углу - край медиальной лодыжки.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется полный разрыв глубокого слоя дельтовидной связки. Пяточно-малоберцовая связка также разорвана, поэтому жидкость обтекает сухожилия малоберцовых мышц. Также отмечается расщепление сухожилия короткой малоберцовой мышцы. У пациента отмечалась медиальная и латеральная нестабильность.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: видны полный разрыв глубокого слоя дельтовидной связки и разрыв передней таранно-малоберцовой связки. При нестабильности голеностопного сустава нередко встречается расщепление сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
(Слева) Артрография в проекции суставной щели, пациент с хронической медиальной и латеральной нестабильностью голеностопного сустава: контрастный препарат распространяется через дефекты в глубоком и поверхностном слоях дельтовидной связки. Затек контрастного препарата вокруг сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве ПМС. Контрастирование полости подтаранного сустава обусловлено сообщением с полостью голеностопного сустава, что является вариантом нормы.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, коронарный срез, этот же пациент: видны аморфные разорванные волокна передней части поверхностного слоя дельтовидной связки.
3. Рентгенография при повреждении медиальных связок голеностопного сустава:
• При разрыве глубокого слоя дельтовидной связки рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой при пронации стопы позволяет выявить расширение медиального свободного пространства
• В норме ширина свободных пространств голеностопного сустава составляет <4 мм:
о Ширина 4-6 мм позволяет заподозрить разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
о Ширина >6 мм является достоверным признаком разрыва глубокого слоя дельтовидной связки
4. МРТ при повреждении медиальных связок голеностопного сустава:
• Глубокий слой дельтовидной связки:
о Распространение контрастного препарата до нижнего края медиального свободного пространства голеностопного сустава и далее
о Вследствие отрыва волокон, прикрепляющихся к медиальному краю тела таранной кости, соответствующая ямка может заполняться контрастным препаратом
о Может выявляться локальное нарушение целостности волокон
о Волокна могут выглядеть аморфными и утолщенными
о При давних разрывах связка может полностью отсутствовать
• Поверхностный слой дельтовидной связки:
о Отрыв от поверхности медиальной лодыжки:
- Контрастный препарат затекает между связкой и медиальной лодыжкой
о Разрыв дистального отдела одного пучка и более:
- Затек контрастного препарата, связка утолщена и имеет волнистый контур
• Удерживатель сухожилий сгибателей:
о При отрыве всего медиального надкостничного рукава контрастный препарат из полости сустава может затекать под удерживатель сухожилий сгибателей
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется хронический разрыв глубокого слоя дельтовидной связки. Аморфная рубцовая ткань заполняет медиальное свободное пространство. Без введения контраста в полость сустава выявить разрыв сложно. Затеки контраста в области медиальной лодыжки ва и во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы свидетельствуют о повреждении медиального фасциального рукава.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяется отрыв медиального фасциального рукава. Между ним и медиальной лодыжкой формируется аморфный рубец.
(Слева) Артроскопия, вид спереди: определяется разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки. Слева видны таранная кость и медиальное свободное пространство. Целостность связки нарушена в средней ее трети и в области прикрепления к медиальной лодыжке.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: визуализируются разорванные волокна глубокого и поверхностного слоев дельтовидной связки, а также субхондральный отек прилежащих отделов таранной кости. Контрастный препарат распространяется до уровня таранно-ладьевидного сустава.
(Слева) МР-артрография голеностопного сустава в режиме PD FS, коронарный срез: визуализируется гемартроз, на фоне которого видны разрывы глубокого слоя дельтовидной связки и передней нижней межберцовой связки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы смещено в медиальное свободное пространство.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, этот же пациент: видны разрывы поверхностного слоя дельтовидной связки и задней нижней межберцовой связки. Удерживатель сухожилий сгибателей не изменен.
1. Повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Тупые боли с медиальной стороны заднего отдела стопы, обычно нетравматического генеза; плоскостопие
2. Повреждение пяточно-ладьевидной связки:
• Такая же клиническая симптоматика, как и при повреждении сухожилия задней большеберцовой мышцы
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма может возникать вследствие пронации или супинации со скручиванием
о При пронации разрыву обычно подвергается как глубокий, так и поверхностный слой дельтовидной связки
• Сопутствующие патологические изменения:
о Пронационная травма:
- Разрыв синдесмоза
- Часто перелом Мезоннева (перелом проксимального отдела малоберцовой кости вследствие приложения силы в проксимальном направлении вдоль межкостной межберцовой связки)
- Хрящевые и костно-хрящевые повреждения голеностопного сустава
о Супинационно-скручивающая травма:
- Повреждение латеральных коллатеральных связок
- Функциональная недостаточность сухожилия задней большеберцовой мышцы
- Функциональная недостаточность пяточно-ладьевидной связки
- Вальгусная деформация голеностопного сустава
- Передний или заднемедиальный импинджмент-синдром
• Эпидемиология:
о Считается, что возникает редко
о При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Глубокий слой дельтовидной связки:
- Нестабильность голеностопного сустава при пронации стопы
о Поверхностный слой дельтовидной связки:
- Плоскостопие
- Тупые боли и болезненность с медиальной стороны голеностопного сустава
- Нестабильность голеностопного сустава при ротации
- Латеральная нестабильность/боли с латеральной стороны
2. Течение и прогноз:
• Может приводить к хронической нестабильности, развитию преждевременного остеоартроза
• При хронических травмах часто выявляют гетеротопическую оссификацию
е) Список использованной литературы:
1. Crim J: Medial-sided ankle pain: deltoid ligament and beyond. Magn Reson Imaging Clin N Am. 25(1):63-77, 2017
2. Crim J etal: MRI and surgical findings in deltoid ligament tears. AJR Am J Roentgenol. 204(1):W63-9, 2015
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Hintermann В et al: Deltoid ligament injuries: diagnosis and management. Foot Ankle Clin. 11 (3):625-37, 2006
