МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава

а) Определения:

• Комплекс латеральных коллатеральных связок (ЛКС):
о Передняя таранно-малоберцовая связка (ЛТМС)
о Пяточно-малоберцовая связка (ПМС)
о Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС)

• Комплекс межберцовых связок:
о Передняя нижняя межберцовая связка (ПНМС):
- Почти во всех случаях ниже ПНМС выявляется добавочная связка Бассетта
о Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС)
о Межкостная связка

• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Разрыв ЛКС
о В редких случаях разрыв ЛКС сочетается с разрывом передней межберцовой связки

• Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок):
о Разрыв комплекса межберцовых связок, часто сочетающийся с разрывом глубокого слоя дельтовидной связки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата за пределы полости сустава
о Целостность связок может нарушаться в области их прикрепления к костям или в средней трети
• Локализация:
о Разрыв ЛКС обычно происходит в типичной последовательности: сначала ПТМС, затем ПМС и, наконец, ЗТМС
о При внутренней ротации стопы без скручивания разрыву может подвергаться только ПМС, в то время как ПТМС остается интактной
о Повреждение ЛКС может сочетаться с повреждением ПНМС

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография или КТ-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Межберцовые связки лучше видны на аксиальных и коронарных срезах
о ЛКС лучше видны на аксиальных срезах
- Срезы ориентируют относительно оси таранной кости

МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) Артрография, передне-задняя косая проекция: визуализируется затек контрастного препарата через дефект ПТМС. Отсутствие контрастного препарата вокруг сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о сохранности ПМС.
(Справа) Артрография, боковая проекция: определяется затек контрастного препарата кпереди через дефект ПТМС. ПМС интактна. Изолированный разрыв ПТМС часто протекает бессимптомно.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата за передний контур полости сустава вследствие длительно сохраняющегося разрыва ПТМС.
(Справа) КТ-артрография, аксиальный срез: виден затек контрастного препарата вследствие разрыва ПТМС. Смещение зарубцевавшейся культи ПТМС в переднелатеральное свободное пространство сустава привело к развитию переднелатерального импинджмент-синдрома.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата вдоль шейки таранной кости за пределы места прикрепления к ней ПТМС. Конгруэнтность суставных поверхностей в области латерального свободного пространства нарушена.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: видна утолщенная капсула сустава. Над ней на вышележащих срезах определялась разорванная ПТМС. Утолщенную капсулу сустава достаточно часто принимают за ПТМС и ошибочно считают, что связка интактна.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) Артрография в боковой проекции: определяется затек жидкости вокруг сухожилия длинной малоберцовой мышцы вследствие разрыва ПМС. Также следует отметить неравномерность переднего заворота, обусловленную рубцеванием вследствие хронической нестабильности сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется обширное повреждение ПМС-отрыв мест крепления связки к малоберцовой и пяточной костям. Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) и глубокий слой дельтовидной связки тоже разорваны.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц вследствие разрыва ПМС. Также разорваны связки синдесмоза, по этой причине контрастный препарат распространяется выше верхней границы синдесмозного заворота в Контрастирование полости подтаранного сустава является вариантом нормы. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид сбоку, этот же пациент: определяется верхушка малоберцовой кости, лишенная связок. Вследствие разрыва ПМС из полости сустава видны сухожилия малоберцовых мышц.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МРТ в режиме Т2ВИ FSE без артрографии, аксиальный срез: визуализируется затек суставной жидкости через дефект ПМС. Во влагалище сухожилий малоберцовых мышц минимальное количество жидкости. Объем жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца соответствует норме.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, аксиальный срез, этот же пациент: разрыв ПМС виден лучше, чем при МРТ без артрографии. Имеется затек контрастного препарата через дефект связки, а также во влагалище сухожилий малоберцовых мышц.

3. Рентгенография при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• При повреждении ПМС часто происходит отрывной перелом небольшого фрагмента верхушки малоберцовой кости
• Может отмечаться варусная деформация голеностопного сустава

4. МРТ при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• Может наблюдаться локальное нарушение целостности связки, сопровождающееся затеком контрастного вещества между ее волокнами
• Связка может полностью отсутствовать:
о Следует обращать внимание на затек контрастного препарата за пределы полости сустава
• Разрыв межберцовой связки: выявляется в области прикрепления к большеберцовой или малоберцовой костям
• Разрыв межкостной связки: распространение контрастного препарата более чем на 1 см проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Разрыв ПТМС: распространение контрастного препарата кпереди латеральнее шейки таранной кости
• Разрыв ПМС: затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о Сухожилия малоберцовых мышц часто мигрируют вверх и медиально через дефект в связке
• Разрыв ЗНМС (редко): нарушение целостности волокон связки

в) Патология. Общая характеристика:
• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Травма при супинации (внутренней ротации) стопы, часто сочетающейся с наружной ротацией таранной кости
• Растяжение синдесмозных связок:
о Травма при пронации (наружной ротации) стопы
• Изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС:
о Травма при тыльном сгибании стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевые повреждения купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Травма сухожилий малоберцовых мышц или их удерживателя
о Повреждение дельтовидной связки:
- При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены
о Растяжение синдесмозных связок при переломе проксимального отдела малоберцовой кости (перелом Мезоннева)

МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: определяется смещение разорванной ПТМС в латеральное свободное пространство сустава, что встречается редко.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется обширный дефект передней части капсулы сустава, обусловленный ее разрывом. В норме капсула сустава прикрепляется к гребню таранной кости. Повреждение передней части капсулы голеностопного сустава часто сочетается с травмой ЛКС.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется культя ПТМС после давнего ее разрыва. Также вдоль шейки таранной кости имеется затек жидкости за пределы сустава. Передний больше-берцово-таранный пучок дельтовидной связки тоже разорван. Определяется костно-хрящевой дефекта.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: давний коано-хрящевой дефект виден лучше. ПМС, ЗТМС и глубокий слой дельтовидной связки не изменены.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, сагиттальный срез: визуализируется синовиальная киаа, образовавшаяся в результате изолированного разрыва межлодыжковой связки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: выявляется отрыв утолщенной передней нижней межберцовой связки (ПНМС) от малоберцовой коаи. Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС) не изменена. Вследствие супинацион-ной травмы определяется произошел разрыв ПТМС (не показана).
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, коронарный срез: визуализируется изолированный отрыв ЗНМСга от большеберцовой кости при сохранной области прикрепления к малоберцовой кости. Клинические проявления соответствовали заднелатеральному импинджмент-синдрому.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС к большеберцовой кости. Внизу виден купол таранной кости.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируются затеки контрастного препарата через дефект в передней межберцовой связке и вдоль разорванного синдесмоза. Также виден разрыв ПТМС.
(Справа) Артроскопия: в области синдесмоза визуализируется зонд. В норме синдесмоз уже, чем зонд, поэтому возможность введения последнего в синдесмоз является артроскопическим признаком разрыва.
МРТ-артрограмма при повреждении латеральных связок голеностопного сустава
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата через дефект в ПНМС. Травма обусловлена тыльным сгибанием стопы. Остальные связки не изменены. Неровный контур передней части капсулы сустава свидетельствует о синовите.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, недавняя травма синдесмоза: определяется разрыв передней и задней связок со смещением их волокон между большеберцовой и малоберцовой костями.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Растяжение связок голеностопного сустава: отек мягких тканей с латеральной стороны, выпот в суставе
о Растяжение синдесмозных связок: отек мягких тканей с латеральной и медиальной сторон, выпот в суставе
о Сочетание травм: нестабильность голеностопного сустава

2. Течение и прогноз:
• Разрыв ПТМС встречается крайне часто и во многих случаях протекает бессимптомно
• Как правило поврежденные ЛКС подвергаются репарации:
о При МР-артрографии выявляются утолщенные, слабо натянутые, но целые связки
• В 10-20% случаев возникает хроническая нестабильность
• Частое осложнение: переднелатеральный импинджмент-синдром:
о Рубцевание, ретракция культи ПТМС или ПНМС
о Симптомы: боль, ограничение тыльного сгибания или наружной ротации стопы

3. Лечение:
• ЛКС могут быть хирургически восстановлены; для этого предложено множество методик; часто выполняется пластика сухожилием малоберцовой мышцы

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ПТМС прикрепляется к переднему углу («плечу») тела таранной кости; наличие контраста кпереди от него всегда соответствует патологическим изменениям
• Утолщение капсулы сустава ниже ПТМС не следует принимать за интактную ПТМС
• Следует отличать ПНМС (на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости) и ПТМС (ниже суставной поверхности большеберцовой кости)

е) Список использованной литературы:
1. Shakked R et al: Acute and chronic lateral ankle instability diagnosis, management, and new concepts. Bull Hosp Jt Dis (2013). 75(1):71-80, 2017
2. Roemer FW et al: Ligamentous injuries and the risk of associated tissue damage in acute ankle sprains in athletes: A Cross-sectional MRI Study. Am J Sports Med. 42(7): 1549-57, 2014
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Brown KW et al: MRI findings associated with distal tibiofibular syndesmosis injury. AIR AmJ Roentgenol. 182(1):131-6, 2004

- Также рекомендуем "Признаки повреждения медиальных связок голеностопного сустава на артрограмме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.