КТ, МРТ-артрограмма при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава
а) Определения:
• Костно-хрящевой дефект: собирательный термин для обозначения локальной травмы суставного хряща и подлежащей кости:
о Предпочтительный термин, поскольку может быть использован для острых и хронических травм
• Костно-хрящевое повреждение: термин используется при острой и подострой травме
• Рассекающий остеохондрит: хроническая травма суставного хряща и подлежащей кости
• Для стадирования предложено множество классификаций
• Наиболее широко применяемой системой стадирования является классификация Берндта и Харти:
о Стадия 1: повреждение суставного хряща, субхондральный отек кости
о Стадия 2: серповидная линия перелома, костно-хрящевой фрагмент стабилен (неполное отслоение)
о Стадия 3: отслоение костно-хрящевого фрагмента без смещения
о Стадия 4: отслоение костно-хрящевого фрагмента со смещением
о Стадия 5 (была добавлена позже, некоторыми классифицируется как стадия 2А): кистозная дегенерация костно-хрящевого фрагмента
• Для хирургов-ортопедов наиболее значимыми характеристиками дефекта являются его размеры и стабильность
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Таранная кость: чаще повреждается заднемедиальный или переднелатеральный отдел, однако дефект также может быть выявлен на верхушке блока, как с медиальной, так и с латеральной стороны
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: локализация дефекта вариабельна
• Морфологические особенности:
о Латеральный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, небольшой фрагмент кости с суставным хрящом, отделившийся в результате отрывного перелома
о Медиальный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, глубокое округлое вдавление
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется костно-хрящевой фрагмент (2 стадия). Отсутствие жидкости вокруг фрагмента свидетельствует о стабильности. При дефекте таранной кости почти всегда выявляется разрыв передней таранно-малоберцовой связки.
(Справа) МРТ в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: виден затек жидкости под костно-хрящевой фрагмент таранной кости, что указывает как минимум на неполное его отслоение. Следует отметить истончение суставного хряща.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется затек контрастного препарата под небольшой костно-хрящевой фрагмент, что соответствует 3 стадии.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид спереди, этот же пациент: виден небольшой коано-хрящевой фрагмент, соответавующий выявленным при МРТ изменениям.
(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируются дефект суаавного хряща и вогнутость медиальной поверхноаи купола таранной коаи. Распространение контрастного препарата выше нормы свидетельствует о повреждении синдесмоза. Несмотря на большой размер поврежденного хряща свободный хрящевой фрагмент отсутавует - в некоторых случаях такие фрагменты подвергаются резорбции.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается, что хрящевой дефект имеет ровный покатый контур, что свидетельавует о хронической травме. Артефакт от винта под таранной костью не помешал выполнению исследования.
2. Рентгенография при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Может выявляться любой из перечисленных признаков:
о Чашеобразная линия перелома, достигающая суставной поверхности
о Вогнутый дефект костной суставной поверхности
о Кистовидные просветления под суставной поверхностью
о Отделение небольшого фрагмента в результате отрывного перелома субхондральной замыкательной пластинки
3. МРТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Данные МР-артрографии в достаточной мере коррелируют с параметрами хирургической классификации Берндта и Харти
• Стадия 1: патологические изменения суставного хряща, субхондральный отек кости
• Стадия 2: изогнутая линия перелома ниже суставного хряща (сигнальные характеристики хряща могут вернуться к норме)
• Стадия 3: затек контрастного препарата под нестабильный фрагмент при инвазивной артрографии
• Стадия 4: дефект кости, смещение фрагмента может отсутствовать
• Стадия 5: кистовидные зоны, гипоинтенсивные на Т1 ВИ и гиперинтенсивные на Т2 ВИ:
о При внутривенном контрастировании интенсивность сигнала повышается, поскольку «кисты» заполнены фибринозным субстратом
о Неблагоприятный прогностический фактор в отношении репарации
4. КТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• КТ-артрография: сходна с МР-артрографией, однако не позволяет выявлять субхондральный отек костной ткани
в) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений голеностопного сустава:
1. Субхондральная киста при артрите:
• Имитирует кистозную дегенерацию костно-хрящевого дефекта
• Также выявляются остеофиты и неравномерное истончение суставного хряща:
о Хрящ истончается в области повышенной нагрузки
2. Эрозивные изменения при неинфекционном артрите:
• Обычно имеют менее четкие контуры
• Первоначально эрозии возникают в области костных суставных поверхностей, не покрытых хрящом
• Как правило, визуализируется равномерное истончение суставного хряща
• При МРТ или рентгенографии отмечаются признаки синовита
3. Аваскулярный некроз:
• Патологические зоны с извитым контуром в субхондральном отделе кости
• Суставной хрящ остается интактным до коллапса субхондрального отдела кости
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в медиальном свободном пространстве визуализируется костно-хрящевой дефект (4 стадия), частично заполненный фиброзным субстратом. В медиальном и латеральном свободных пространствах голеностопного сустава костно-хрящевые дефекты встречаются редко, поэтому при артроскопии они могут быть не замечены.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: выявляется хронический костно-хрящевой дефект на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Сигнальные характериаики суставного хряща вернулись к норме, в то время как субхондральная замыкательная пластинка вогнута и имеет прерывистый контур.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется костно-хрящевой дефект таранной кости на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Несмотря на то, что кортикальный слой вогнут на большом протяжении, в суставном хряще отмечается лишь небольшой дефект.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: выявляется костно-хрящевой дефект (5 стадия). «Киста» заполнена контрастирующимся фибринозным субстратом. Суставной хрящ вследствие недостаточного растяжения полости сустава визуализируется плохо.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез, этот же пациент: определяются отек коаной ткани и истончение суставного хряща. Вследавие малой толщины последнего костно-хрящевые дефекты суставной поверхности большеберцовой кости при МР-артрографии выявить достаточно трудно.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: наблюдается отслоение костно-хрящевого фрагмента от суставной поверхности большеберцовой кости, соответствующее изменениям выявленным при МРТ.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Таранная кость повреждается при внутренней ротации стопы
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается при внутренней ротации стопы или осевой нагрузке
о Травма может быть однократной или повторяющейся хронической
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевой дефект таранной кости: почти всегда выявляется при повреждении латеральных коллатеральных связок
о Костно-хрящевой дефект большеберцовой кости: повреждение латеральных коллатеральных связок или синдесмозных связок
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли, щелканье, заклинивание
о Растяжение связок голеностопного сустава, не поддающееся консервативному лечению
2. Течение и прогноз:
• Дефекты могут спонтанно репарироваться
• Осложнения: коллапс суставной поверхности, свободные тела в полости сустава
е) Список использованной литературы:
1. Kirschke JS et al: Diagnostic value of CT arthrography for evaluation of osteochondral lesions at the ankle. Biomed Res Int. 2016:3594253, 2016
2. Hembree WC et al: Magnetic resonance imaging features of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 33(7):591-7, 2012
3. Naran KN et al: Osteochondral lesions about the ankle. Radiol Clin North Am. 46(6):995-1002,v, 2008
