КТ, МРТ-артрограмма при импинджмент-синдроме голеностопного сустава
а) Определения:
• Ограничение объема движений в суставе
• Описано множество импинджмент-синдромов:
о Могут возникать в результате патологических изменений костей или мягких тканей
• Клиническая симптоматика может отсутствовать, несмотря на наличие патологических изменений
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкие ткани или остеофиты в завороте голеностопного сустава
о Отек костного мозга в области ущемления структур
• Локализация:
о Ущемление может возникать в любом отделе голеностопного сустава
о Чаще всего в переднем и переднелатеральном отделах
(Слева) КТ-артрография, аксиальный срез: визуализируется менисковидное образование, ставшее причиной развития переднелатерального импинджмент-синдрома. Распространение контрастного препарата вдоль медиального контура шейки таранной кости обусловлено разрывом поверхностного слоя дельтовидной связки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: выявляется менисковидное образование в области культи ПНМС, ставшее причиной развития переднелатерального импинджмент-синдрома. Образование располагается на уровне суставной поверхности большеберцовой кости - проксимальнее, чем менисковидные образования культи ПТМС.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, сагиттальный срез: визуализируются остеофиты большеберцовой и таранной костей, ставшие причиной развития переднего импинджмент-синдрома. Также отмечаются признаки синовита. Передняя часть суставного хряща слабо истончена. Лечение заключалось в хей-лэктомии (удалении остеофитов).
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, сагиттальный срез: определяется отек костного мозга, обусловленный развитием переднего импинджмент-синдрома вследствие воздействия переднего остеофита таранной кости. Дистальнее располагается гребень таранной кости-выступ, к которому в норме прикрепляется капсула сустава.
(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: в переднемедиальном завороте визуализируется остеофит, ставший причиной развития переднемедиального импинджмент-синдрома.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: в области хронического разрыва поверхностных волокон дельтовидной связки выявляется рубец, ставший причиной развития переднемедиального импинджмент-синдрома.
2. МРТ при импиджмент-синдроме голеностопного сустава:
• Ущемление может быть обусловлено патологическими изменениями костей или мягких тканей
• Переднелатеральный импинджмент-синдром:
о Возникает при разрыве и ретракции передней таранно-мало-берцовой связки (ПТМС)
о Реже - при разрыве и ретракции передней нижней межберцовой связки:
- Наиболее уязвимым участком передней межберцовой связки является нижний пучок («связка Бассетта»)
- Располагается выше разорванной ПТМС
о В обоих случаях в переднелатеральном завороте выявляют треугольное («менисковидное») образование:
- На Т1 ВИ и при чувствительных к жидкости последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом
• Передний импинджмент-синдром:
о Крупные остеофиты на передней поверхности большеберцовой кости или тела таранной кости
о Свободные тела в полости сустава
• Переднемедиальный импинджмент-синдром:
о Возникает при хроническом разрыве переднего большеберцово-таранного пучка глубокого слоя дельтовидной связки
о Менисковидное образование в переднемедиальном завороте
о Остеофиты на переднемедиальной поверхности
• Заднелатеральный импинджмент-синдром:
о Возникает при разрыве задней нижней межберцовой связки
• Задний импинджмент-синдром:
о Отек костного мозга треугольной кости (синдром треугольной кости)
о Отек костного мозга увеличенного заднего отростка таранной кости (отросток Штида)
о Тендовагинит длинного сгибателя большого пальца стопы
о Наличие добавочной мышцы-сгибателя (редко)
о Синовит
о Рубцевание
• Заднемедиальный импинджмент-синдром:
о Формирование рубцовой ткани кзади от медиальной лодыжки
о Обычно в области разорванных волокон дельтовидной связки
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Для выявления отека костного мозга в протокол исследования следует включить как минимум одну последовательность, чувствительную к жидкости
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируются крупный передний остеофит и рубец, обусловившие развитие переднего импинджмент-синдрома. Помимо остеофита, выявленного и на рентгенограммах, МР-артрография позволила оценить еще и степень истончения суставного хрящам.
(Справа) Артрография, боковая проекция, пациент с передним импинджмент-синдромом. В увеличенном переднем завороте определяется множество дефектов наполнения. Такая рентгенологическая картина может соответствовать наличию свободных тел (как в этом случае) или пигментному виллонодулярному синовиту.
(Слева) МР-артрография подтаранного сустава в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется треугольная кость, окруженная жидкостью. Такая картина свидетельствует о нестабильности, при этом импин-джмент- синдром может и отсутствовать. Задний заворот подтаранного сустава увеличен.
(Справа) МР-артрография подтаранного сустава в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, этот же пациент: определяется выраженный отек костного мозга треугольной кости, обусловленный ее ущемлением.
(Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: визуализируется свернутая культя межлодыжковой связки, ставшая причиной развития заднего импинджмент-синдрома. Задняя нижняя межберцовая связка не изменена.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: визуализируется многокамерная киста, ставшая причиной развития заднего импинджмент-синдрома. Следует отметить, что киста контрастным препаратом не заполнилась и потому характеризуется неоднородной структурой по сравнению с полостью сустава. Такая картина встречается достаточно часто.
1. Межлодыжковая связка (соответствует норме):
• Нижний пучок задней межберцовой связки
• Соединяет медиальную часть нижней суставной поверхности большеберцовой кости и верхушку малоберцовой кости
• На сагиттальных срезах ниже уровня суставной поверхности большеберцовой кости данная связка может быть ошибочно принята за проявление патологических изменений
2. Стресс-перелом:
• Ограничение объема движения за счет болевого синдрома
3. Сращение подтаранного сустава:
• Ограничение объема движения, в особенности наружной и внутренней ротации стопы
4. Деформация Хаглунда:
• Развитие бурсита предахилловой синовиальной сумки вследствие увеличения заднего отростка пяточной кости
• Может приводить к ограничению объема движения за счет болевого синдрома
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев импинджмент-синдром возникает вследствие формирования рубцовой ткани в завороте голеностопного сустава:
- Разрыв связок, кровоизлияние, послеоперационные изменения
о Переднелатеральный импинджмент-синдром: хроническое растяжение связок голеностопного сустава
о Передний импинджмент-синдром: остеоартроз или наличие свободных тел в полости сустава
о Переднемедиальный импинджмент-синдром: остеоартроз или хронический разрыв дельтовидной связки
о Задний импинджмент-синдром: энергичное движение при полном подошвенном сгибании стопы:
- Во время танца, игры в баскетбол или теннис
о Заднелатеральный импинджмент-синдром: растяжение син-десмозных связок или получение травмы во время избыточного тыльного сгибания стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Чаще всего импинджмент-синдром выявляется при хронических разрывах связок
• Эпидемиология:
о Чаще всего встречается передний импинджмент-синдром, реже - переднелатеральный
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боль, ограничение движения
• Прочие симптомы:
о Щелканье, заклинивание
е) Список использованной литературы:
1. Sellon Е et al: MR imaging of impingement and entrapment syndromes of the foot and ankle. Magn Reson Imaging Clin N Am. 25(1): 145-158, 2017
2. Hayashi D et al: Posterior ankle impingement in athletes: pathogenesis, imaging features and differential diagnoses. Eur J Radiol. 84(11):2231-41,2015
3. Watson AD: Ankle instability and impingement. Foot Ankle Clin. 12(1): 177-95, 2007
