КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
а) Определения:
• Бедренно-вертлужный импинджмент (БВИ): изменение формы вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости или их сочетание:
о Изменение формы приводит к соударению края вертлужной впадины и области перехода головки бедренной кости в шейку
• Бедренный (кулачковый) тип импинджмента: возникает в результате утраты сферической формы головкой бедренной кости
• Вертлужный тип импинджмента: обусловлен нарушением формы вертлужной впадины
• Смешанный тип: сочетание бедренного и вертлужного типов
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография, МРТ, КТ с 3D-реконструкцией
о Многие специалисты считают, что инвазивная МР-артрография превосходит традиционную МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл:
- В то же время приводятся доводы в пользу обратного
о КТ с 3D-реконструкцией позволяет детально оценить морфологические особенности кулачковой деформации
• Рекомендации по выбору протокола:
о Прицельное исследование пораженного тазобедренного сустава: размер поля зрения 16-20 см
о Коронарные срезы в режиме Т1 ВИ ± подавление сигнала от жировой ткани (FS) и врежимеТ2ВИ FS
о Косоаксиальные срезы вдоль шейки бедренной кости в режиме Т1 ВИ FS
о Сагиттальные срезы в режиме протонной плотности с FS
о Аксиальные срезы в режиме Т1 ВИ FS
о Для выявления остеоартроза важно получать срезы в режиме Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани, а также использовать последовательности, чувствительные к жидкости
о Для выявления сопутствующих изменений получают коронарные срезы всего малого таза в режиме Т2 ВИ STIR
(Слева) МР-артрография в режиме Т1В И FS, косоаксиальный срез: визуализируется нормальный угол альфа (<50°). Данный угол образован осью шейки бедренной кости и линией, проведенной к точке, в которой передняя поверхность шейки выходит за пределы радиуса головки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез: на передней поверхности бедренной кости наблюдаются костный выступ и остеофит, из-за которых угол альфа вырос до 79°. Костный выступ, расположенный латерально, можно увидеть на коронарном срезе, на котором можно построить сходный угол.
(Слева) КТ-артрография, аксиальный срез: на передней поверхности перехода головки бедренной кости в шейку визуализируется чашеобразный фиброзно-кистозный дефект. Он не заполняется контрастным препаратом, поскольку содержит фиброзный субстрат. Выявляется разрыв суставной губы. Сравните с интактной задней губой.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется выраженный фиброзно-кистозный дефект, окруженный зоной отека. Такая картина обусловлена соударением бедренной кости и краем вертлужной впадины при бедренном типе БВИ. Обратите внимание на пузырьки воздуха, занесенные во время контрастирования.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется уплощение перехода головки бедренной кости в шейку по латеральной поверхности, медиальный переход не изменен. Так выглядит деформация по типу «пистолетной рукоятки». Соударение привело к истончению хряща возле суставной губы.
(Справа) МРТ в режиме STIR, коронарный срез: визуализируется выраженная деформация по типу «пистолетной рукоятки», обусловленная эпифизеолизом головки бедренной кости (ЭГБК). Сверху отмечается глубокий дефект суставного хряща.
2. МРТ при бедренно-вертлужном импиджменте:
• Факторы, предрасполагающие к развитию импинджмента вертлужного типа:
о Ретроверсия верхнего края вертлужной впадины:
- Измеряется на наиболее краниальном срезе, на котором видна головка бедренной кости
- Угол образован горизонтальной плоскостью и линией, пересекающей передний и задний края вертлужной впадины
- В норме антеверсия составляет 15°; при патологии <0°
о Избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной:
- Измерение латерального центрально-краевого угла
- Угол образован вертикальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной через латеральный край вертлужной впадины
- В норме составляет 25-35°
- Избыточное покрытие головки бедренной кости: >40°
- Пограничная дисплазия тазобедренного сустава: 20-25°
- Дисплазия тазобедренного сустава: <20°
о Протрузия вертлужной впадины: пролабирование медиального края головки бедренной кости в вертлужную впадину медиальнее фигуры слезы:
- С избыточным покрытием головки бедренной кости не коррелирует
о Проведенная ранее коррекция дисплазии тазобедренного сустава:
- К избыточному покрытию головки бедренной кости может приводить периацетабулярная остеотомия
о Избыточный рост передней нижней подвздошной ости:
- Как правило, обусловлен гетеротопической оссификацией после травмы прямой мышцы бедра или отрывного перелома апофиза
• Факторы, предрасполагающие к развитию импинджмента бедренного типа:
о Широкая шейка бедренной кости:
- Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку за счет диффузного утолщения последней
- Чаще встречается у спортсменов
- У мужчин переход может уплощаться с возрастом
о Деформация по типу «пистолетной рукоятки»:
- Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку по латеральной поверхности, по медиальной поверхности переход не изменен
о Костный выступ на поверхности бедренной кости:
- Локальный костный выступ в области перехода головки бедренной кости в шейку, располагающийся латерально или спереди
- Характеризуется округлым контуром, что позволяет отличить его от остеофита
о Эпифизеолиз головки бедренной кости:
- Перелом эпифиза головки бедренной кости I типа по Салтеру-Харрису
- Приводит к заднемедиальному смещению головки бедренной кости
- Вызывает уплощение перехода головки бедренной кости в шейку
- Хирургическая фиксация отломков без коррекции их положения:
Позволяет снизить риск развития аваскулярного некроза
о Болезнь Пертеса
- Идиопатический аваскулярный некроз головки бедренной кости приводит к нарушению роста кости
- Бедренная кость характеризуется широкой уплощенной головкой и широкой короткой шейкой
о Множественные врожденные экзостозы:
- Остеохондромы деформируют шейку бедренной кости, что приводит к ее выпячиванию в латеральном направлении
- При наличии остеохондром на широком основании наиболее заметным диагностическим признаком может служить расширение метафиза
о С целью количественной оценки уплощения перехода головки бедренной кости в шейку предложено измерять угол альфа:
- Измеряется на косоаксиальном срезе, проходящем через центр шейки бедренной кости
- Угол образован центральной осью шейки бедренной кости и линией, проведенной к точке, где шейка бедренной кости шире, чем радиус головки бедренной кости
- В норме составляет <50°
- Позволяет оценить уплощение перехода головки бедренной кости в шейку только с одной стороны, по причине чего в настоящее время утратил прежнее значение
- Форму перехода головки бедренной кости в шейку лучше оценивать во всех плоскостях
• Последствия импинджмента:
о Разрыв вертлужной губы:
- Как правило, происходит в передневерхнем квадранте
- При МР-артрографии обычно лучше определяется на сагиттальных или косоаксиальных срезах
о Дефект или отслоение гиалинового хряща вертлужной впадины:
- При МР-артрографии обычно лучше определяются на сагиттальных срезах
- Суставная губа может оставаться интактной
- Часто возникают в паралабральной области
- Хрящ по задней поверхности может истончаться вследствие смещения головки бедренной кости назад при выполнении пробного соударения
о Истончение суставного хряща головки бедренной кости:
- Происходит в области перехода головки бедренной кости в шейку
- Обнаружить при МР-артрографии достаточно трудно, поскольку хрящ в данной области сам по себе характеризуется небольшой толщиной
о Фиброзно-кистозные изменения:
- Выявляются по переднелатеральному краю перехода головки бедренной кости в шейку
- Локальный отек костного мозга
- При прогрессировании возникает неглубокое вдавление кортикального слоя, заполненное фиброзной тканью и характеризующееся округлым контуром
- Ранее называлось «воронкой Питта»
о Ранний остеоартроз
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируются последствия ЭГБК-кулачковая деформация бедренной костив и а васкулярный некроз. Отмечается истончение суставных хрящей вертлужной впадины и головки бедренной кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: при болезни Пертеса с латеральной стороны от головки бедренной кости выявляется крупный костный выступ, с медиальной стороны -вогнутость в месте воздействия наибольшей нагрузки. Головка бедренной кости располагается посередине шейки, что позволяет отличить болезнь Пертеса от ЭГБК.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, пациент с множественными врожденными экзостозами: визуализируется разрыв суставной губы, обусловленный кулачковой деформацией. К характерным признакам данного заболевания относятся наличие экзостозов и расширение ме-тафиза.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: выявляется нарушение роста кости, обусловленное перенесенным в детстве септическим артритом. Латеральная поверхность головки бедренной кости характеризуется угловой деформацией. Следует отметить, что круглая связка утолщена.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, мужчина 30 лет: визуализируются фиброзно-кистозные изменения и уплощение перехода головки бедренной кости в шейку. Выявляется обширное повреждение суставного хряща возле губы.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются крупный остеофит головки бедренной кости, а также субхондральные кисты и отек костного мозга. Данная картина соответствует остеоартрозу, при наличии которого исход хирургического лечения менее благоприятен. Следует отметить дегенеративные изменения суставной губы.
3. Рентгенография при бедренно-вертлужном импиджменте:
• Кулачковую деформацию бедренной кости при рентгенографии лучше всего видно в боковой проекции с отведением бедра:
о Выявляется локальный костный выступ или уплощение перехода головки бедренной кости в шейку
• При правильной укладке ретроверсия вертлужной впадины определяется на рентгенограммах малого таза в передне-задней проекции:
о Верхний край передней стенки проецируется латеральнее задней стенки
о Не следует пытаться оценить ретроверсию, если исследование выполнено с разворотом/под углом к апертуре малого таза
4. КТ при бедренно-вертлужном импиджменте:
• Морфологические особенности кулачковой деформации лучше всего выявляются при КТ с 3D-реконструкцией
в) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли при приведении, сгибании и внутренней ротации бедра
о Боли в паховой области при разрыве суставной губы
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно наблюдается у молодых взрослых, но может выявляться и в более позднем возрасте
о Чем старше пациент, которому выполняется хирургическое лечение, тем менее благоприятен прогноз
о При наличии артрита к моменту проведения хирургического лечения прогноз также становится менее благоприятным
3. Течение и прогноз:
• Приводит к разрыву вертлужной губы, повреждению суставного хряща
• Может приводить к преждевременному развитию остеоартроза
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: степень антеверсии верхнего отдела вертлужной впадины относительно горизонтали соответствует норме (10-20°). Чтобы выявить импинджмент вертлужного типа, измерения следует проводить на наиболее краниальном срезе, на котором видна головка бедренной кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: отмечается ретроверсия вертлужной впадины. Передний ее край в расположен латеральнее заднего. При МРТ отличить костный край от суставной губы достаточно трудно.
(Слева) КТ-артрография, аксиальный срез: благодаря превосходным контрастным характеристикам хорошо определяется граница между кортикальным слоем кости и суставной губой, что позволяет оценить ретроверсию. Передний край вертлужной впадины расположен латеральнее заднего, вследствие чего ретроверсия составляет 10° относительно горизонтали.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируется выступающий передневерхний край вертлужной впадины. Импинджмент вертлужного типа привел к отрыву суставной губы, о чем свидетельствует затек контрастного препарата между губой и вертлужной впадиной.
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: центрально-краевой угол (ЦКУ) составляет 51° (в норме <35°). ЦКУ образован вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проходящей от центра головки к латеральному краю вертлужной впадины.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируется избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной после проведения периацетабулярной остеотомии по поводу дисплазии тазобедренного сустава. Увеличению покрытия головки бедренной кости также способствует лимб суставной губы.
4. Лечение:
• Коррекция формы бедренной кости:
о Удаление костного выступа в области перехода головки бедренной кости в шейку
о Может выполняться как при артроскопии, так и в ходе открытой операции
о При открытой операции для более удобного доступа к суставу обычно проводится остеотомия большого вертела
• Укорочение вертлужной впадины:
о Переднюю вертлужную губу отслаивают
о Костный выступ спереди удаляют
о Суставную губу прикрепляют обратно к вертлужной впадине
• Периацетабулярная остеотомия:
о Остеотомия подвздошной, седалищной и лобковой костей
о Для коррекции вертлужной деформации вертлужную впадину следует ротировать
• Исход после хирургического лечения хуже у лиц старшего возраста и пациентов, страдающих остеоартрозом
5. Дифференциальный диагноз:
• При МР-артрографии, назначенной по поводу заподозренной БВИ, часто выявляются другие патологические состояния:
о Остеоартроз
о Пубалгия спортсменов (может сочетаться с БВИ)
о Аваскулярный некроз
о Стрессовый перелом
о Разрыв сухожилия
о Новообразование
6. Диагностика и лечение БВИ по-прежнему вызывает множество вопросов:
• В настоящее время изучение БВИ все еще продолжается
• Задачей врача лучевой диагностики является точное описание морфологических особенностей костных суставных поверхностей и повреждений суставного хряща
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Патологические изменения тазобедренного сустава могут возникать и в отсутствие БВИ:
о БВИ - это клинический диагноз
• Бедренный и вертлужный типы импинджмента могут сочетаться
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для выявления остеоартроза и прочих патологических изменений важно получать срезы в режиме Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани, а также использовать последовательности, чувствительные к жидкости:
о Остеофиты лучше определяются на Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани
о Подавление сигнала от жировой ткани маскирует патологические изменения костного мозга на Т1 ВИ
о Использование чувствительных к жидкости последовательностей позволяет также выявить патологические изменения сухожилий и мышц
3. Рекомендации по отчетности:
• В протоколе описания следует указывать:
о Наличие и локализацию кулачковой деформации (в настоящее время угол альфа измеряется реже)
о Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку (деформация по типу «пистолетной рукоятки»)
о Наклон верхнего края вертлужной впадины
о Латеральный центрально-краевой угол
о Разрыв суставной губы, ее дегенеративные изменения или отслоение
о Истончение, отслоение суставного хряща, наличие дефектов
о Патологические изменения, локализованные вне тазобедренного сустава, например разрывы сухожилий, пубалгия спортсменов
д) Список использованной литературы:
1. Linda DD et al: Accuracy of non-arthrographic 3T MR imaging in evaluation of intra-articular pathology of the hip in femoroacetabular impingement. Skeletal Radiol. 46(3):299-308, 2017
2. Saied AM et al: Accuracy of magnetic resonance studies in the detection of chondral and labral lesions in femoroacetabular impingement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18(1 ):83, 2017
3. Frank JM et al: Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 31 (6):1199-204,2015
4. Naraghi A et al: MRI of Labral and chondral lesions of the hip. AJR Ami Roentgenol. 205(3):479-90, 2015
5. Nardo L et al: Femoroacetabular impingement: prevalent and often asymptomatic in older men: the osteoporotic fractures in men study. Clin Orthop Relat Res. 473(8):2578-86, 2015
6. Anderson LA et al: Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 470( 12):3375-82, 2012
7. Tannast M et al: Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 188(6): 1540-52, 2007