МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте

а) Определения:
• Бедренно-вертлужный импинджмент (БВИ): изменение формы вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости или их сочетание:
о Изменение формы приводит к соударению края вертлужной впадины и области перехода головки бедренной кости в шейку
• Бедренный (кулачковый) тип импинджмента: возникает в результате утраты сферической формы головкой бедренной кости
• Вертлужный тип импинджмента: обусловлен нарушением формы вертлужной впадины
• Смешанный тип: сочетание бедренного и вертлужного типов

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МР-артрография, МРТ, КТ с 3D-реконструкцией
о Многие специалисты считают, что инвазивная МР-артрография превосходит традиционную МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл:
- В то же время приводятся доводы в пользу обратного
о КТ с 3D-реконструкцией позволяет детально оценить морфологические особенности кулачковой деформации
• Рекомендации по выбору протокола:
о Прицельное исследование пораженного тазобедренного сустава: размер поля зрения 16-20 см
о Коронарные срезы в режиме Т1 ВИ ± подавление сигнала от жировой ткани (FS) и врежимеТ2ВИ FS
о Косоаксиальные срезы вдоль шейки бедренной кости в режиме Т1 ВИ FS
о Сагиттальные срезы в режиме протонной плотности с FS
о Аксиальные срезы в режиме Т1 ВИ FS
о Для выявления остеоартроза важно получать срезы в режиме Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани, а также использовать последовательности, чувствительные к жидкости
о Для выявления сопутствующих изменений получают коронарные срезы всего малого таза в режиме Т2 ВИ STIR

КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1В И FS, косоаксиальный срез: визуализируется нормальный угол альфа (<50°). Данный угол образован осью шейки бедренной кости и линией, проведенной к точке, в которой передняя поверхность шейки выходит за пределы радиуса головки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез: на передней поверхности бедренной кости наблюдаются костный выступ и остеофит, из-за которых угол альфа вырос до 79°. Костный выступ, расположенный латерально, можно увидеть на коронарном срезе, на котором можно построить сходный угол.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) КТ-артрография, аксиальный срез: на передней поверхности перехода головки бедренной кости в шейку визуализируется чашеобразный фиброзно-кистозный дефект. Он не заполняется контрастным препаратом, поскольку содержит фиброзный субстрат. Выявляется разрыв суставной губы. Сравните с интактной задней губой.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется выраженный фиброзно-кистозный дефект, окруженный зоной отека. Такая картина обусловлена соударением бедренной кости и краем вертлужной впадины при бедренном типе БВИ. Обратите внимание на пузырьки воздуха, занесенные во время контрастирования.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется уплощение перехода головки бедренной кости в шейку по латеральной поверхности, медиальный переход не изменен. Так выглядит деформация по типу «пистолетной рукоятки». Соударение привело к истончению хряща возле суставной губы.
(Справа) МРТ в режиме STIR, коронарный срез: визуализируется выраженная деформация по типу «пистолетной рукоятки», обусловленная эпифизеолизом головки бедренной кости (ЭГБК). Сверху отмечается глубокий дефект суставного хряща.

2. МРТ при бедренно-вертлужном импиджменте:

• Факторы, предрасполагающие к развитию импинджмента вертлужного типа:
о Ретроверсия верхнего края вертлужной впадины:
- Измеряется на наиболее краниальном срезе, на котором видна головка бедренной кости
- Угол образован горизонтальной плоскостью и линией, пересекающей передний и задний края вертлужной впадины
- В норме антеверсия составляет 15°; при патологии <0°
о Избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной:
- Измерение латерального центрально-краевого угла
- Угол образован вертикальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной через латеральный край вертлужной впадины
- В норме составляет 25-35°
- Избыточное покрытие головки бедренной кости: >40°
- Пограничная дисплазия тазобедренного сустава: 20-25°
- Дисплазия тазобедренного сустава: <20°
о Протрузия вертлужной впадины: пролабирование медиального края головки бедренной кости в вертлужную впадину медиальнее фигуры слезы:
- С избыточным покрытием головки бедренной кости не коррелирует
о Проведенная ранее коррекция дисплазии тазобедренного сустава:
- К избыточному покрытию головки бедренной кости может приводить периацетабулярная остеотомия
о Избыточный рост передней нижней подвздошной ости:
- Как правило, обусловлен гетеротопической оссификацией после травмы прямой мышцы бедра или отрывного перелома апофиза

• Факторы, предрасполагающие к развитию импинджмента бедренного типа:
о Широкая шейка бедренной кости:
- Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку за счет диффузного утолщения последней
- Чаще встречается у спортсменов
- У мужчин переход может уплощаться с возрастом
о Деформация по типу «пистолетной рукоятки»:
- Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку по латеральной поверхности, по медиальной поверхности переход не изменен
о Костный выступ на поверхности бедренной кости:
- Локальный костный выступ в области перехода головки бедренной кости в шейку, располагающийся латерально или спереди
- Характеризуется округлым контуром, что позволяет отличить его от остеофита
о Эпифизеолиз головки бедренной кости:
- Перелом эпифиза головки бедренной кости I типа по Салтеру-Харрису
- Приводит к заднемедиальному смещению головки бедренной кости
- Вызывает уплощение перехода головки бедренной кости в шейку
- Хирургическая фиксация отломков без коррекции их положения:
Позволяет снизить риск развития аваскулярного некроза
о Болезнь Пертеса
- Идиопатический аваскулярный некроз головки бедренной кости приводит к нарушению роста кости
- Бедренная кость характеризуется широкой уплощенной головкой и широкой короткой шейкой
о Множественные врожденные экзостозы:
- Остеохондромы деформируют шейку бедренной кости, что приводит к ее выпячиванию в латеральном направлении
- При наличии остеохондром на широком основании наиболее заметным диагностическим признаком может служить расширение метафиза
о С целью количественной оценки уплощения перехода головки бедренной кости в шейку предложено измерять угол альфа:
- Измеряется на косоаксиальном срезе, проходящем через центр шейки бедренной кости
- Угол образован центральной осью шейки бедренной кости и линией, проведенной к точке, где шейка бедренной кости шире, чем радиус головки бедренной кости
- В норме составляет <50°
- Позволяет оценить уплощение перехода головки бедренной кости в шейку только с одной стороны, по причине чего в настоящее время утратил прежнее значение
- Форму перехода головки бедренной кости в шейку лучше оценивать во всех плоскостях

• Последствия импинджмента:
о Разрыв вертлужной губы:
- Как правило, происходит в передневерхнем квадранте
- При МР-артрографии обычно лучше определяется на сагиттальных или косоаксиальных срезах
о Дефект или отслоение гиалинового хряща вертлужной впадины:
- При МР-артрографии обычно лучше определяются на сагиттальных срезах
- Суставная губа может оставаться интактной
- Часто возникают в паралабральной области
- Хрящ по задней поверхности может истончаться вследствие смещения головки бедренной кости назад при выполнении пробного соударения
о Истончение суставного хряща головки бедренной кости:
- Происходит в области перехода головки бедренной кости в шейку
- Обнаружить при МР-артрографии достаточно трудно, поскольку хрящ в данной области сам по себе характеризуется небольшой толщиной
о Фиброзно-кистозные изменения:
- Выявляются по переднелатеральному краю перехода головки бедренной кости в шейку
- Локальный отек костного мозга
- При прогрессировании возникает неглубокое вдавление кортикального слоя, заполненное фиброзной тканью и характеризующееся округлым контуром
- Ранее называлось «воронкой Питта»
о Ранний остеоартроз

КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируются последствия ЭГБК-кулачковая деформация бедренной костив и а васкулярный некроз. Отмечается истончение суставных хрящей вертлужной впадины и головки бедренной кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: при болезни Пертеса с латеральной стороны от головки бедренной кости выявляется крупный костный выступ, с медиальной стороны -вогнутость в месте воздействия наибольшей нагрузки. Головка бедренной кости располагается посередине шейки, что позволяет отличить болезнь Пертеса от ЭГБК.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, пациент с множественными врожденными экзостозами: визуализируется разрыв суставной губы, обусловленный кулачковой деформацией. К характерным признакам данного заболевания относятся наличие экзостозов и расширение ме-тафиза.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: выявляется нарушение роста кости, обусловленное перенесенным в детстве септическим артритом. Латеральная поверхность головки бедренной кости характеризуется угловой деформацией. Следует отметить, что круглая связка утолщена.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, мужчина 30 лет: визуализируются фиброзно-кистозные изменения и уплощение перехода головки бедренной кости в шейку. Выявляется обширное повреждение суставного хряща возле губы.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируются крупный остеофит головки бедренной кости, а также субхондральные кисты и отек костного мозга. Данная картина соответствует остеоартрозу, при наличии которого исход хирургического лечения менее благоприятен. Следует отметить дегенеративные изменения суставной губы.

3. Рентгенография при бедренно-вертлужном импиджменте:
• Кулачковую деформацию бедренной кости при рентгенографии лучше всего видно в боковой проекции с отведением бедра:
о Выявляется локальный костный выступ или уплощение перехода головки бедренной кости в шейку
• При правильной укладке ретроверсия вертлужной впадины определяется на рентгенограммах малого таза в передне-задней проекции:
о Верхний край передней стенки проецируется латеральнее задней стенки
о Не следует пытаться оценить ретроверсию, если исследование выполнено с разворотом/под углом к апертуре малого таза

4. КТ при бедренно-вертлужном импиджменте:
• Морфологические особенности кулачковой деформации лучше всего выявляются при КТ с 3D-реконструкцией

в) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли при приведении, сгибании и внутренней ротации бедра
о Боли в паховой области при разрыве суставной губы

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно наблюдается у молодых взрослых, но может выявляться и в более позднем возрасте
о Чем старше пациент, которому выполняется хирургическое лечение, тем менее благоприятен прогноз
о При наличии артрита к моменту проведения хирургического лечения прогноз также становится менее благоприятным

3. Течение и прогноз:
• Приводит к разрыву вертлужной губы, повреждению суставного хряща
• Может приводить к преждевременному развитию остеоартроза

КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: степень антеверсии верхнего отдела вертлужной впадины относительно горизонтали соответствует норме (10-20°). Чтобы выявить импинджмент вертлужного типа, измерения следует проводить на наиболее краниальном срезе, на котором видна головка бедренной кости.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: отмечается ретроверсия вертлужной впадины. Передний ее край в расположен латеральнее заднего. При МРТ отличить костный край от суставной губы достаточно трудно.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) КТ-артрография, аксиальный срез: благодаря превосходным контрастным характеристикам хорошо определяется граница между кортикальным слоем кости и суставной губой, что позволяет оценить ретроверсию. Передний край вертлужной впадины расположен латеральнее заднего, вследствие чего ретроверсия составляет 10° относительно горизонтали.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез, этот же пациент: визуализируется выступающий передневерхний край вертлужной впадины. Импинджмент вертлужного типа привел к отрыву суставной губы, о чем свидетельствует затек контрастного препарата между губой и вертлужной впадиной.
КТ, МРТ артрограмма при бедренно-вертлужном импиджменте
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: центрально-краевой угол (ЦКУ) составляет 51° (в норме <35°). ЦКУ образован вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проходящей от центра головки к латеральному краю вертлужной впадины.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируется избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной после проведения периацетабулярной остеотомии по поводу дисплазии тазобедренного сустава. Увеличению покрытия головки бедренной кости также способствует лимб суставной губы.

4. Лечение:
• Коррекция формы бедренной кости:
о Удаление костного выступа в области перехода головки бедренной кости в шейку
о Может выполняться как при артроскопии, так и в ходе открытой операции
о При открытой операции для более удобного доступа к суставу обычно проводится остеотомия большого вертела
• Укорочение вертлужной впадины:
о Переднюю вертлужную губу отслаивают
о Костный выступ спереди удаляют
о Суставную губу прикрепляют обратно к вертлужной впадине
• Периацетабулярная остеотомия:
о Остеотомия подвздошной, седалищной и лобковой костей
о Для коррекции вертлужной деформации вертлужную впадину следует ротировать
• Исход после хирургического лечения хуже у лиц старшего возраста и пациентов, страдающих остеоартрозом

5. Дифференциальный диагноз:
• При МР-артрографии, назначенной по поводу заподозренной БВИ, часто выявляются другие патологические состояния:
о Остеоартроз
о Пубалгия спортсменов (может сочетаться с БВИ)
о Аваскулярный некроз
о Стрессовый перелом
о Разрыв сухожилия
о Новообразование

6. Диагностика и лечение БВИ по-прежнему вызывает множество вопросов:
• В настоящее время изучение БВИ все еще продолжается
• Задачей врача лучевой диагностики является точное описание морфологических особенностей костных суставных поверхностей и повреждений суставного хряща

г) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Патологические изменения тазобедренного сустава могут возникать и в отсутствие БВИ:
о БВИ - это клинический диагноз
• Бедренный и вертлужный типы импинджмента могут сочетаться

2. Советы по интерпретации изображений:
• Для выявления остеоартроза и прочих патологических изменений важно получать срезы в режиме Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани, а также использовать последовательности, чувствительные к жидкости:
о Остеофиты лучше определяются на Т1 ВИ без подавления сигнала от жировой ткани
о Подавление сигнала от жировой ткани маскирует патологические изменения костного мозга на Т1 ВИ
о Использование чувствительных к жидкости последовательностей позволяет также выявить патологические изменения сухожилий и мышц

3. Рекомендации по отчетности:
• В протоколе описания следует указывать:
о Наличие и локализацию кулачковой деформации (в настоящее время угол альфа измеряется реже)
о Уплощение перехода головки бедренной кости в шейку (деформация по типу «пистолетной рукоятки»)
о Наклон верхнего края вертлужной впадины
о Латеральный центрально-краевой угол
о Разрыв суставной губы, ее дегенеративные изменения или отслоение
о Истончение, отслоение суставного хряща, наличие дефектов
о Патологические изменения, локализованные вне тазобедренного сустава, например разрывы сухожилий, пубалгия спортсменов

д) Список использованной литературы:
1. Linda DD et al: Accuracy of non-arthrographic 3T MR imaging in evaluation of intra-articular pathology of the hip in femoroacetabular impingement. Skeletal Radiol. 46(3):299-308, 2017
2. Saied AM et al: Accuracy of magnetic resonance studies in the detection of chondral and labral lesions in femoroacetabular impingement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18(1 ):83, 2017
3. Frank JM et al: Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 31 (6):1199-204,2015
4. Naraghi A et al: MRI of Labral and chondral lesions of the hip. AJR Ami Roentgenol. 205(3):479-90, 2015
5. Nardo L et al: Femoroacetabular impingement: prevalent and often asymptomatic in older men: the osteoporotic fractures in men study. Clin Orthop Relat Res. 473(8):2578-86, 2015
6. Anderson LA et al: Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 470( 12):3375-82, 2012
7. Tannast M et al: Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 188(6): 1540-52, 2007

- Также рекомендуем "Признаки разрыва суставной губы тазобедренного сустава на артрограмме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.