МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав

а) Подготовка:
• Оборудование:
о Игла 25G, 38 мм для анестезии, спинальная игла 20-23G для введения контрастного препарата
о Шприцы объемом 20 мл для раствора контрастного препарата или воздуха, 10 мл-для анестезии, 1 мл-для контрастного препарата на основе гадолиния (при необходимости)
о Антисептик, тампоны, хирургическая простыня с выделенным операционным полем, марлевая салфетка, соединительные трубки
о Для МР-артрографии: раствор на основе гадолиния - 0,1 мл, неионный контрастный препарат- 5 мл, 1 % раствор лидокаина - 8 мл, 0,25% раствор бупивакаина - 7 мл:
- Компоненты могут варьировать, однако доля гадолиния в растворе должна составлять 1:200
о Для КТ-артрографии: неионный контрастный препарат - 5 мл, 1% раствор лидокаина-5 мл, 0,25% раствор бупивакаина - 5 мл
о Для ультразвукового контроля: стерильный защитный чехол для датчика и гель

б) Процедура:

1. Положение пациента:

• Оптимальная укладка:
о Пациент располагается лежа на спине
о Бедро слегка повернуто внутрь:
- Наружная ротация бедра повышает вероятность введения контрастного препарата в подвздошно-поясничную синовиальную сумку
- Избыточная внутренняя ротация бедра приводит к натяжению передней части суставной капсулы, вследствие чего также повышается вероятность ошибочного введения контрастного препарата

• Доступ к суставу:
о Латеральная поверхность перехода головки бедренной кости в шейку (оптимальная рентгеноскопическая проекция в большинстве случаев):
- Игла вводится над латеральным квадрантом перехода головки бедренной кости в шейку
- Иглу следует слегка отклонить в краниальном направлении
- Когда игла достигнет кости, необходимо ослабить давление, осторожно продвигаясь вперед; иглу следует слегка отклонить в латеральном направлении в соответствии с контуром бедренной кости
о Латеральная поверхность шейки бедренной кости:
- Если иглу вводить строго вертикально, то вследствие натяжения суставной капсулы часть контрастного препарата может остаться между ее волокнами
- Иглу следует отклонить краниально приблизительно на 10°:
Это позволит ввести срез иглы глубже в полость сустава
о Косой доступ:
- Данная рентгеноскопическая проекция применяется при избыточном весе пациента, когда отмечается нависание кожно-жировой складки живота
- Оптимальная проекция для ультразвукового контроля:
Датчик отклоняется по оси шейки бедренной кости
- Иглу следует вводить в кожу над межвертельной областью
- Иглу следует отклонить в краниальном направлении и несколько медиально, чтобы ввести ее вдоль оси шейки бедренной кости
- Угол введения относительно стола составляет 45-60°
- Игла обычно проникает в сустав в области шейки/головки
- Если игла располагается горизонтально, она может попасть в переднюю стенку вертлужной впадины
- Если иглу вводить медиальнее, чем следует, то повышается вероятность поступления контрастного препарата в подвздошно-поясничную синовиальную сумку
о Центральная часть головки бедренной кости (не рекомендуется):
- Игла вводится строго вертикально
- Как только игла достигнет кости, необходимо ослабить давление и выполнить введение контрастного препарата
- Высока вероятность попадания контрастного препарата не только в сустав, но и в подвздошно-поясничную синовиальную сумку
о Медиальная поверхность перехода головки бедренной кости в шейку (не рекомендуется):
- Высокий риск анестезии бедренного нерва
- Игла вводится строго вертикально над медиальным квадрантом перехода головки бедренной кости в шейку:
Как только игла достигнет кости, необходимо ослабить давление, осторожно продвигаясь вперед; иглу следует слегка отклонить в медиальном направлении
о Латеральный доступ (не рекомендуется):
- Поскольку у пациентов с избыточным весом большой вертел может не прощупываться, могут возникнуть сложности с правильным позиционированием иглы
- Игла вводится с латеральной стороны выше большого вертела
- Затем игла продвигается в сустав параллельно рентгеноскопическому столу

Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: при косом доступе игла вводится в кожные покровы в области межвертельной линии и слегка отклоняется вдоль шейки бедренной кости. При таком доступе рассчитать глубину введения довольно трудно.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция, пациент, которому не удалось повернуть бедро внутрь: чтобы избежать попадания иглы в подвздошно-поясничную сумку был выбран косолатеральный доступ. Свободное распространение контрастного препарата в нижнемедиальный отдел сустава свидетельствует о том, что игла попала в полость сустава.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируется косое положение иглы по медиальной поверхности бедренной кости. Продолговатое скопление контрастного препарата свидетельствует о вне-суставном его введении. Однако частично препарат попал и в полость сустава, очерчивая его контур.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез, этот же пациент: подтверждается наличие контрастного препарата частично в толще подвздошно-поясничной мышцы, частично-в подвздошно-поясничной сумке и частично-в полости сустава. Чтобы этого избежать, иглу следует вводить латеральнее.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: контрастный препарат введен непосредственно в круговую зону. Вследствие высокой плотности суставной капсулы введение препарата в данную область характеризуется наиболее высокой вероятностью Неудачи. В этом случае препарат частично попал во влагалище сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, частично - в полость сустава.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: медиальный доступ позволяет добиться оптимального расширения суставной щели. Однако при таком доступе существует риск анестезии бедренного нерва.

2. Этапы:

• Процедура выполняется под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем:
о В случае большого веса пациента проще выполнить рентгеноскопию

• Доступ к тазобедренному суставу у пациентов с избыточным весом может быть затруднен вследствие нависания кожно-жировой складки:
о Следует сместить кожно-жировую складку живота, подвязав ее лентой к столу

• Необходимо пропальпировать бедренную артерию, чтобы избежать ее повреждения

• Место введения иглы отмечается маркером, с помощью иглы 25G вводится местный анестетик:
о Для рентгеноскопического контроля следует повернуть бедро внутрь

• Пока развивается эффект анестезии, следует набрать препарат в шприц
• Затем под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем вводится игла 20-22G
• Как только игла заняла правильное положение, следует выполнить пробное введение лидокаина
• Если лидокаин поступает свободно, под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем вводится контрастный препарат
• Вводятся 10-12 мл раствора, приготовленного соответствующим образом для КТ- или МР-артрографии
• После извлечения иглы следует несколько раз согнуть нижнюю конечность в тазобедренном суставе, чтобы контрастный препарат распределился по суставу

• Если контрастный препарат не поступил в глубокий отдел сустава, следует выполнить тракцию:
о Пациент заводит руки за голову и удерживает край рентгеноскопического стола
о В это время проводится тракция нижней конечности с постепенным увеличением тянущего усилия
о Затем тракцию необходимо прекратить и проверить под рентгеноскопическим контролем, поступил ли контрастный препарат в глубокий отдел сустава

• Следует помочь пациенту встать со стола, если ему тяжело это сделать вследствие слабости бедра

• К томографу пациента отвозят на кресле-каталке:
о Это позволяет избежать неравномерного распределения контрастного препарата, возникающего вследствие движения конечности в тазобедренном суставе

• Введение контраста в синовиальную сумку большого вертела:
о Лучше всего выполнять под ультразвуковым контролем
о Пациент располагается лежа на боку
о Синовиальная сумка находится вдоль латерального края большого вертела
о Датчик позиционируется поперечно по латеральной поверхности вертела
о Игла вводится с передней стороны бедра:
- Это позволяет ввести иглу параллельно датчику

• Введение контраста в подвздошно-поясничную сумку:
о Синовиальная сумка лежит глубже подвздошно-поясничной мышцы, кпереди от головки бедренной кости и вертлужной впадины
о Лучше всего выполнять под ультразвуковым контролем:
- Пациент располагается лежа на спине
- Поперечная проекция: подвздошно-поясничная мышца лежит латеральнее бедренных сосудов, кпереди от головки бедренной кости
- Продольная проекция: подвздошно-поясничная мышца лежит кпереди от вертлужной впадины и головки бедренной кости
- Датчик позиционируется поперечно на уровне передней стенки вертлужной впадины
- Игла вводится по латеральной поверхности сквозь подвздошно-поясничную мышцу в синовиальную сумку, расположенную под мышцей
- Следует проявлять осторожность, чтобы не пунктировать бедренные сосуды или нерв
о Рентгеноскопический контроль:
- Иглу следует продвигать в сторону центра головки бедренной кости
- Во время введения лидокаина иглу необходимо слегка отвести назад:
При нахождении иглы в полости сустава сопротивление введению невелико, при попадании в суставную капсулу оно увеличится
Если после извлечения иглы из сустава сопротивление падает, игла находится в синовиальной сумке
Введенный контрастный препарат или воздух скапливается вдоль подвздошно-поясничной мышцы

• Введение контраста в седалищную синовиальную сумку:
о Лучше всего выполнять под ультразвуковым контролем
о Пациент располагается на здоровом боку
о Нижняя конечность согнута в тазобедренном суставе:
- Это позволяет увеличить расстояние между седалищным нервом и бугристостью седалищной кости
о Синовиальная сумка находится возле бугристости седалищной кости и начального отдела задней группы мышц бедра
о Датчик позиционируется вдоль длинной оси начального отдела задней группы мышц бедра
о Игла продвигается от задней поверхности

Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косоаксиальный срез: визуализируется расщепление подвздошно-бедренной связки В контрастным препаратом, что имитирует повреждение суставной капсулы. Часть контрастного препарата определяется вне сустава, и лишь небольшое его количество попало в полость сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез, этот же пациент: контрастный препарат между волокнами подвздошно-бедренной связки определяется лучше. При артрографии тазобедренного сустава такая ошибка введения встречается достаточно часто.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография с воздушным контрастированием, передне-задняя проекция: визуализируется оптимальное заполнение суставных заворотов. Контрастирование воздухом может использоваться при терапевтической инъекции и при аспирации жидкости, что позволяет избежать возможной реакции на контрастный препарат.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: вдоль контура подвздошно-бедренной связки вне суставной капсулы наблюдается воздух. Кажется, что игла введена правильно, однако она находится на уровне суставной капсулы. Последняя вследствие достаточной плотности может быть ошибочно принята за кость при отсутствии большого опыта.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография с воздушным контрастированием, передне-задняя проекция: игла проходит в латеральном направлении возле остеофита. Чтобы попасть в полость сустава, часто приходится маневрировать иглой в обход остеофитов. Наличие воздуха с медиальной стороны подтверждает правильное положение иглы внутри сустава.
(Справа) Вследствие наличия костных выступов суставная капсула натягивается туже, что затрудняет инъекцию. В данном случае игла вводилась из косого доступа над костным выступом, где капсула натянута менее туго. Характер распределения воздуха соответствует внутрисуставному положению иглы.

3. Отчет:
• Разрыв суставной губы, повреждение суставного хряща и суставной капсулы
• Морфологические особенности, предрасполагающие к развитию бедренно-вертлужного импинджмента

4. Альтернативные методики:
• Методы лучевой диагностики:
о Поточности диагностики традиционная МРТ уступает инвазивной МР-артрографии:
- Хуже визуализируются суставные хрящи и губа
- Затруднено выявление дефектов суставной капсулы в послеоперационном периоде
• Хирургические методы:
о Возможности диагностической артроскопии ограничены:
- Затруднена оценка центральной области сустава
- Возможно развитие таких осложнений, как аваскулярный некроз, повреждение нерва или суставного хряща

в) Результаты:

1. Проблемы:

• Пациент не способен вытерпеть внутреннюю ротацию бедра:
о Такое часто наблюдается при выраженном болевом синдроме
о Контрастный препарат в таких случаях следует вводить в положении, наиболее удобном для пациента
о Чтобы избежать введения контраста в подвздошно-поясничную мышцу, иглу следует располагать по латеральной поверхности сустава

• Введение контрастного препарата вне суставной капсулы:
о Суставная капсула может утолщаться и уплотняться, особенно после операции:
- Хирург может ошибочно посчитать, что игла достигла кости, в то время как на самом деле она находится у внешней поверхности суставной капсулы
- С накоплением опыта можно научиться отличать фиброз от кости по меньшей плотности ткани
о Такое может произойти при проведении процедуры из любого доступа, однако чаще всего - из латерального
о При введении контрастного препарата вне суставной капсулы он будет очерчивать латеральную поверхность сустава
о Контрастный препарат не будет распространяться вокруг шейки бедренной кости и центральной области сустава

• Сочетанное контрастирование сустава и подвздошно-бедренной связки:
о Толщина подвздошно-бедренной связки может достигать 1 см о Кончик иглы может находиться в полости сустава, однако ее срез - частично располагаться в связке
о Это приводит к тому, что контрастный препарат попадает между слоями связки, что имитирует ее разрыв
о Необходимо избегать краниального или латерального отклонения иглы, чтобы увеличить расстояние для прохождения среза иглы внутри сустава

• Трудности, связанные с введением контрастного препарата при остеоартрозе:
о Остеофиты шейки бедренной кости могут препятствовать току контрастного препарата
о Иглу следует вводить ниже остеофита с небольшим краниальным отклонением

• Ошибочное введение контрастного препарата в подвздошно-поясничную синовиальную сумку:
о Может произойти при введении иглы над центральной областью головки бедренной кости или при косом доступе по медиальной поверхности шейки бедренной кости
о Сочетанное контрастирование приводит к недостаточному растяжению суставной щели

Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: контрастный препарат из косомедиального доступа ошибочно введен в синовиальную сумку и влагалище сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Часть контрастного препарата все же попала в полость сустава. Слабое растяжение суставной щели препятствует визуализации хряща и губы при МРТ.
(Справа) Артрография, передне-задняя проекция: в поле зрения попала рука врача, осуществляющего давление на согнутое колено пациента. От такой манипуляции следует воздержаться. Контрастный препарат очерчивает волокна подвздошно-поясничной мышцы.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: между волокнами подвздошно-бедренной связки визуализируется контрастный препаратВ. Инъекция осуществлялась латеральнее подвздошно-поясничной сумки. Если бы контраст попал в саму сумку, он достиг бы малого вертела. В полости сустава контрастный препарат отсутствует.
(Справа) УЗИ подлинной оси: под подвздошно-поясничной мышцей визуализируется расширенная сумка содержащая гетерогенную жидкость. Синовиальная сумка лежит кпереди от вертлужной впадины и головки бедренной кости. Игла должна вводиться с латеральной стороны в медиальном направлении.
Показания, методика введения лекарств, контраста в тазобедренный сустав
(Слева) УЗИ по длинной оси, пациент с импинджмент-синдромом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: в подвздошно-поясничной синовиальной сумке, лежащей глубже одноименной мышцы, визуализируется жидкость. Также жидкость видна кпереди от шейки бедренной кости. Контролировать введение изданного доступа можно как в продольной, так и в поперечной проекции.
(Справа) УЗИ по короткой оси: игла находится в расширенной синовиальной сумке большого вертела. Датчик установлен на латеральной поверхности бедра, игла введена из переднего доступа. Вес пациента был достаточно большим, о чем свидетельствует глубина залегания большого вертела.

2. Осложнения:
• Наиболее грозное осложнение:
о Инфекционный процесс (редко)
• Прочие осложнения:
о Анестезия бедренного нерва:
- Введение анестетика в медиальный отдел сустава может привести к диффузии лидокаина вокруг бедренного нерва и временной слабости бедра

в) Список использованной литературы:
1. Martinez-Martinez A et al: Comparison of ultrasound and fluoroscopic guidance for injection in CT arthroqraphy and MR arthrography of the hip. Radiologia. 58(6):454-459, 2016
2. Payne JM: Ultrasound-guided hip procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 27(3):607-29, 2016
3. Rastogi AKet al: Fundamentals of joint injection. AJR Am J Roentgenol. 207(3): 484-94, 2016
4. Wisniewski SJ et al: Ultrasound-guided ischial bursa injection: technique and positioning considerations. PM R. 6(1):56-60, 2014

- Также рекомендуем "Артрографическая, МРТ анатомия тазобедренного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.6.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.