Показания и подготовка к артроскопическому артролизу коленного сустава
а) Показания:
1. Артроскопический артролиз коленного сустава может быть показан при:
- Артрофиброзе/ограничении движений в коленном суставе
- Внутрисуставных спайках и сращениях - Фиброзе жирового тела
- Тугоподвижности после тотального эндопротезирования коленного сустава
2. Ошибки при выборе показаний:
• Иммобилизация в послеоперационном периоде или отказ от раннего восстановления движений и выполнения упражнений, направленных на восстановление нормального скольжения надколенника, может вести к рецидиву спаечного процесса и постепенному ограничению подвижности сустава
• Агрессивная редрессация коленного сустава без предварительного рассечения спаек и сращений может стать причиной повреждения разгибательного аппарата коленного сустава или околосуставных переломов
3. Варианты лечения:
• Полноценный курс физиотерапии в сочетании с назначением противовоспалительных препаратов, внутрисуставным введением кортикостероидов, коротким курсом пероральной терапии кортикостероидами, использованием устройств для восстановления разгибания коленного сустава (рис. 1), динамических брейсов, УЗ-терапии в ряде случаев позволяет улучшить состояние пациента и без оперативного вмешательства
• Для восстановления подвижности коленного сустава может быть эффективна его редрессация в условиях анестезии с последующей сразу после операции начинающейся агрессивной физиотерапией
б) Обследование перед артроскопическим артролизом коленного сустава:
1. Выполняется тщательный сбор анамнеза, включающий отдельные жалобы и симптомы, их начало, продолжительность и прогрессирование, предшествующие травмы и операции на коленном суставе, локализация болевых ощущений, ограничение движений (разгибания или сгибания), виды активности, которые способствуют усилению или, наоборот, уменьшению выраженности симптомов, ранее выполнявшиеся инъекции в сустав, частота и продолжительность предыдущих курсов физиотерапии
2. Для выбора оптимальной тактики лечения бывает необходимо ознакомиться с протоколами ранее проводившихся хирургических вмешательств
3. В ходе физикального исследование обоих коленных суставов необходимо обратить внимание на возможное наличие выпота в суставе, атрофии мышц, оценить объем движений, локальную болезненность, положение и подвижность надколенника, стабильность связочного аппарата, наличие тех или иных механических симптомов или признаков поражения менисков
4. Введение в сустав с диагностической или терапевтической целью местного анестетика и/или кортикостероида в ряде случаев позволяет добиться симптоматического эффекта, увеличить подвижность сустава и выставить возможные показания к оперативному лечению
5. Стандартные рентгенограммы, выполняемые в положении стоя, позволяют оценить состояние суставной щели, выявить ранние признаки артрита, оценить послеоперационные изменения коленного сустава, диагностировать свободные суставные тела или гетеротопические оссификаты в области коленного сустава
6. Магнитно-резонансная томография информативна в отношении диагностики пролиферативных состояний [например, внутрисуставных сращений, утолщения капсулы, фиброза жирового тела или связочных структур (рис. 2), импинджмента в области межмыщелковой вырезки] или других причин ограничения подвижности сустава [разрыв мениска типа «ручка лейки», свободное суставное тело, неанатомичная реконструкция связок или их избыточное натяжение (передняя крестообразная связка (ПКС), медиальная надколеннико-бедренная связка)].
в) Хирургическая анатомия. Формирование портов для полноценной артроскопической диагностики коленного сустава лечения артрофиброза или других причин ограничения подвижности сустава требует от врача хорошего знания анатомических ориентиров в области коленного сустава.
г) Положение пациента:
1. Особенности укладки пациента для артроскопических вмешательств подробно описаны в этой статье на сайте.
2. Пациента укладывают в положение на спине, конечность фиксируется с помощью упора для стопы и бокового упора
3. С целью гемостаза и улучшения визуализации возможно использование турникета, который накладывается как можно выше на бедро оперируемой конечности.
4. Нюансы укладки пациента:
• Отказ от артроскопического ногодержателя и использование вместо него упора для стопы и бокового упора обеспечивает более адекватный доступ к коленному суставу и возможность использования дополнительных портов для работы в том или ином отделе коленного сустава
• Нейроаксиальная или регионарная анестезия (с использованием катетеров для послеоперационного обезболивания или без них) дает возможность максимально рано начать пассивное аппаратное восстановление движений в коленном суставе или агрессивную физиотерапию
5. Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента или укрывание конечности стерильным бельем могут ограничить доступ к заднему отделу коленного сустава, верхнему завороту и боковым каналам коленного сустава
6. Оснащение:
• В качестве упора для стопы можно воспользоваться мешком с песком, пакетом инфузионного раствора, гелевой подушкой или валиком из простыни
• Боковой упор
• Гелевые подушки
• Турникет
