а) Полная синовэктомия коленного сустава выполняется с использованием стандартных антеромедиального и антеролатерального портов, а также других дополнительных либо нестандартных портов, необходимых для полноценной визуализации и выполнения всех требуемых манипуляций

б) На рис. 7 показаны стандартные артроскопические порты, используемые для тотальной синовэктомии коленного сустава: верхнемедиальный (ВМ), заднемедиальный (ЗМ), переднемедиальный (ПМ), переднелатеральный (ПЛ), заднелатеральный (ЗЛ) и транспателлярный (ТП)

в) Стандартные порты:
- Переднемедиальный порт
- Переднелатеральный порт

г) Дополнительные порты:

1. Верхнемедиальный или верхнелатеральный порты:
• Порт формируется в положении полного разгибания коленного сустава на 25 мм выше верхнего полюса надколенника и под сухожилием четырехглавой мышцы, инструмент вводится в верхний заворот коленного сустава
• Порты используются для синовэктомии в верхнем завороте, медиальном и латеральном каналах коленного сустава

2. Заднелатеральный порт:
• С использованием модифицированной техники Gillquist артроскоп из переднемедиального порта проводится под передней крестообразной связкой (ПКС) вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки в латеральном направлении в задний отдел коленного сустава (рис. 8, А)
• Пропальпируйте костные и мягкотканные ориентиры коленного сустава в нейтральном положении или положении «цифра 4».
• Для локализации и определения оптимальной траектории порта используется спинальная игла 18G, которая во избежание повреждения малоберцового нерва вводится кзади от латеральной коллатеральной связки (ЛКС), но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы (см. рис. 8. Б). Точка введения должна располагаться примерно на 3-4 см выше заднелатеральной суставной щели:
- При неправильном размещении этого порта существует риск повреждения малоберцового нерва
• После того, как конец иглы станет виден в заднелатеральном отделе коленного сустава и при удовлетворительном его положении, кожа по игле рассекается скальпелем №11. Подлежащие мягкие ткани также по ходу иглы разводятся прямым зажимом, стержнем Wissinger или канюлированными обтураторами, что позволяет сформировать порт необходимого, в т. ч. для установки артроскопической канюли, размера
• Этот порт используется для введения в сустав шейвера или любого другого необходимо для работы инструмента
• Порт обеспечивает возможность выполнения синовэктомии в заднелатеральном отделе коленного сустава

3. Заднемедиальный порт:
• При формировании заднемедиального порта используется 70° артроскоп, который вводится через переднелатеральный порт в задний отдел коленного сустава. Порт формируется с использованием той же техники, которая описана выше для заднелатерального порта
• Артроскоп проводится под задней крестообразной связкой (ЗКС) вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднелатерального порта в медиальном направлении в задний отдел коленного сустава
• Для локализации порта также используется спинальная игла
• Кожа рассекается по игле скальпелем №11, подлежащие ткани разводятся тупо зажимом
• Порт используется для синовэктомии в заднемедиальном отделе коленного сустава.

д) Нюансы техники:
• Спинальная игла обеспечивает возможность точной локализации артроскопических портов для доступа в любой отдел коленного сустава
• Для полноценной визуализации коленного сустава в распоряжении хирурга должны быть артроскопы с 30° и 70° оптикой
• Точки формирования стандартных и добавочных портов могут меняться исходя из анализа результатов предоперационных методов лучевой визуализации

е) Ошибки техники:
• Возможные ошибки при формировании портов и повреждение окружающих коленный сустав мягкотканных структур позволяет предотвратить хорошее знание анатомии коленного сустава
• Отказ от использования турникета или невозможность добиться во время операции умеренных цифр среднего артериального давления может привести к кровотечению в полость сустава и ограничению визуализации

ж) Инструментарий:
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• 30° и 70° артроскопы
• Стержень Wissinger или сменная штанга
• Канюлированные обтураторы/мягкотканные диляторы
• Резьбовая артроскопическая канюля диаметром 5-8,25 мм (в зависимости от размеров инструментов или удаляемых фрагментов тканей)

Техника операции артроскопической синовэктомии коленного сустава

1 этап: обследование в условиях анестезии:

а) Непосредствено перед операцией в условиях анестезии необходимо осмотреть коленный сустав на предмет выпота, оценить объем пассивных движений в суставе, состояние связочного аппарата, пропальпировать сустав на предмет возможных свободных внутрисуставных тел или мягкотканных образований

б) Нюансы техники:
• Ключом к успешному результату вмешательства является хорошо продуманный план операции, обеспечивающий возможность удаления всей пораженной синовиальной оболочки сустава
• 70° артроскоп обеспечивает оптимальную визуализацию медиального и латерального каналов коленного сустава со стороны верхних портов
• С целью улучшения визуализации для отвода внутрисуставной жидкости могут использоваться артроскопические канюли

в) Ошибки техники:
• Резекция жирового тела коленного сустава или лежащих под синовиальной оболочкой мягких тканей может быть причиной слишком сильного кровотечения
• Излишне усердная работа шейвером или аблятором может стать причиной повреждения связочных структур коленного сустава

г) Инструментарий:
• 30° артроскоп
• 70° артроскоп
• Артроскопический шейвер диаметром 3,5 или 4,0 мм
• Артроскопический электрокоагулятор или радиочастотный аблятор
• Артроскопические кусачки или корзин-чатые щипцы
• Артроскопические канюли для отвода жидкости

2 этап: верхний заворот, медиальный и латеральный каналы:

а) Первым этапом проводится диагностическая артроскопия коленного сустава, позволяющая оценить характер внутрисуставной патологии

б) 30° артроскоп вводится в положении полного разгибания через стандартный переднелатеральный порт в верхний заворот, а через переднемедиальный порт вводится шейвер, с помощью которого резецируют синовиальную оболочку верхнего заворота, медиального канала, ретропателлярного пространства и нижнемедиального канала

в) Затем шейвер перемещается в верхнелатеральный порт, и резецируется оставшаяся часть синовиальной оболочки верхнего заворота и латерального канала

г) Для завершения синовэктомии в верхнем завороте и/или медиальном канале шейвер можно ввести через верхнемедиальный порт

д) За завершающем этапе артроскоп перемещается в верхнелатеральный или верхнемедиальный порт, а шейвер — в переднелатеральный порт, и выполняется синовэктомия ретропателлярного пространства и оставшейся части нижнелатерального канала

е) Нюансы 2 этапа операции:
• Для разделения внутрисуставных сращений и создания тем самым условий для более эффективной работы Шейвером можно воспользоваться артроско-пическими корзинчатыми щипцами или кусачками

ж) Ошибки 2 этапа операции:
• Во время работы шейвером необходимо стараться не повредить ПКС или ЗКС.
• При резекции синовиальной оболочки препателлярной области необходимо избегать повреждения межменисковой связки или передних рогов наружного и внутреннего мениска
• Слишком агрессивная работа шейвером в переднем отделе коленного сустава может привести к повреждению связки надколенника

3 этап: межмыщелковая вырезка:

а) Артроскоп находится в переднелатеральном порте, а шейвер — в переднемедиальном:
• В области межмыщелковой вырезки резецируют слизистую связку и синовиальную оболочку, что обеспечивает свободную визуализацию ПКС и ЗКС
• Для завершения синовэктомии в этой области инструменты в портах можно поменять местами

4 этап: заднемедиальный отдел:

а) Рабочая часть артроскопа устанавливается на не покрытую хрящом межмыщелковую поверхность внутреннего мыщелка бедра сразу ниже прикрепления ЗКС

б) В положении сгибания 70-90° и при некоторой вальгусной нагрузке тупоконечный обтуратор аккуратно проводится вдоль межмыщелковой вырезки в направлении книзу до тех пор, пока не достигнет заднемедиального отдела коленного сустава

в) Обтуратор меняется на артроскоп — в этот момент должны быть видны задняя поверхность внутреннего мыщелка бедра и задний рог внутреннего мениска

г) С помощью спинальной иглы определяют положение заднемедиального порта:
• Заднемедиальный порт должен располагаться кпереди от медиальной головки икроножной мышцы и позади медиальной коллатеральной связки в области медиального мягкого пятна

д) После того, как будет выбрано место для заднемедиального порта, кожа в этом месте рассекается скальпелем №11, подлежащие мягкие ткани и капсула разводятся прямым зажимом, после чего в порт может быть установлена артроскопическая канюля

е) Через порт вводится шейвер и выполняется резекция синовиальной оболочки заднемедиального отдела коленного сустава. На рис. 8 представлена артроскопическая картина заднемедиального отдела коленного сустава (70° артроскоп находится под ЗКС и обращен в заднемедиальный отдел, определение положения заднемедиального рабочего порта с помощью спинальной иглы)

ж) Нюансы 4 этапа операции:
• При проведении шахты артроскопа с обтуратором через межмыщелковую вырезку в заднемедиальный отдел коленного сустава держите свой указательный палец на шахте для предотвращения ее «проваливания» в задний отдел коленного сустава
• При формировании заднемедиального порта скальпель используйте только для рассечения кожи, все подлежащие ткани, в т. ч. капсула сустава, разводятся тупо с помощью гемостатического зажима
• 70° артроскоп обеспечивает более адекватную визуализацию заднего отдела коленного сустава
• Использование артроскопической канюли в области заднемедиального порта позволяет значительно упростить введение в этот порт инструментов

з) Ошибки 4 этапа операции:
• Хирургам с небольшим опытом артроскопических вмешательств пользоваться техникой Gillquist для введения артроскопа в задние отделы коленного сустава во избежание повреждения суставного хряща мы рекомендуем под непосредственным артроскопическим контролем
• Вблизи точки, где обычно формируется заднемедиальный порт, располагаются портняжные ветви подкожных вены и нерва, которые могут быть повреждены, если вы будете пользоваться скальпелем для рассечения не только кожи, но и подлежащих тканей
• Неправильное положение порта, как правило, слишком кпереди или дистально, ограничивает доступ в заднемедиальный отдел коленного сустава

5 этап: заднелатеральный отдел:

а) Артроскоп вводится через стандартный переднемедиальный порт:
• Рабочая часть артроскопа устанавливается на межмыщелковой поверхности наружного мыщелка бедра ниже точки прикрепления ПКС
• Артроскоп извлекается из шахты и вместо него вводится тупоконечный обтуратор

б) В положении сгибания 90° и при некоторой варусной нагрузке шахта с обтуратором аккуратно проводится вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки до тех пор, пока не исчезнет сопротивление, что свидетельствует о том, что мы достигли заднелатерального отдела коленного сустава

в) При введении артроскопа в задний отдел коленного сустава его следует направлять параллельно плоскости плато большеберцовой кости. На рис. 9 представлена артроскопическая картина заднелатерального отдела коленного сустава (70° артроскоп находится под ПКС, сформирован заднелатеральный рабочий порт, в который установлена артроскопическая канюля):
• Обтуратор меняется на артроскоп, в этот момент должны быть видны задняя поверхность наружного мыщелка бедра и задний рог наружного мениска

г) С помощью спинальной иглы определяют положение заднелатерального порта:
• Заднелатеральный порт должен располагаться кпереди от латеральной головки икроножной мышцы и позади латеральной коллатеральной связки в области мягкого пятна между подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы

д) После того, как будет выбрано место для заднелатерального порта, кожа в этом месте рассекается скальпелем №11, подлежащие мягкие ткани и капсула разводятся прямым зажимом или дилятором, который вводится по стержню Wissinger

е) Когда порт будет сформирован, в него непосредственно или через канюлю вводится шейвер и выполняется резекция синовиальной оболочки заднелатерального отдела коленного сустава

ж) По завершении синовэктомии выполняется тщательный гемостаз:
• Как вариант, для более широкого доступа в задние отделы коленного сустава может быть сформирован транссептальный порт (рис. 9).
• Задняя перегородка — это треугольный двуслойный заворот синовиальной оболочки, ограниченный спереди ЗКС, сверху—межмыщелковой вырезкой бедра и сзади — капсулой коленного сустава
• Порт формируется непосредственно в полости коленного сустава: артроскоп вводится в заднемедиальный порт, а в заднелатеральный порт вводится тупоконечный троакар, которым перфорируется описанная задняя перегородка
• В сформированное отверстие вводится шейвер и это отверстие расширяется, рабочее окошко шейвера должно быть обращено кпереди. Таким образом формируется сообщение между заднемедиальным и заднелатеральным отделами коленного сустава
• Транссептальный порт может использоваться при опухолеподобных поражениях синовиальной оболочки (например, ПВУС, синовиальном хондроматозе), реконструктивных вмешательствах на задних рогах менисков и/или повреждениях ЗКС.

з) Нюансы 5 этапа операции:
• Тщательный гемостаз по завершении синовэктомии помогает предотвратить образование в последующем рубцовой ткани
• Для профилактики гемартроза рекомендуется активное дренирование коленного сустава

и) Ошибки 5 этапа операции:
• Слишком глубокое погружение троакара при введении его в заднелатеральный отдел коленного сустава сопряжено с риском перфорации задней капсулы коленного сустава и повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка
• Формирование порта кзади от сухожилия двуглавой мышцы рискованно из-за опасности повреждения общего малоберцового нерва
• Направление рабочей части шейвера или аблятора в сторону задней капсулы коленного сустава также сопряжено с риском повреждения подколенных сосудов, которые в положении сгибания до 90° располагаются на расстоянии в среднем 9,9 мм (от 3 до 16 мм) от большеберцового погружения ЗКС

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после артроскопической синовэктомии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020