Послеоперационный уход после артроскопической менискэктомии коленного сустава
а) В течение первых 1-2 дней после операции пациенты начинают заниматься ЛФК в домашних условиях, а также посещают занятия с физиотерапевтом, за исключением случаев реконструктивных вмешательств по поводу повреждений менисков или связок коленного сустава.
б) 0-3 неделя:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю
• Криотерапия
• Компрессия нижних конечностей (эластичный бинт, противоэмболические чулки)
• Восстановление полного разгибания или переразгибания (аналогично объему движений в противоположном коленном суставе)
• Тренировка четырехглавой мышцы и подъемы прямой ноги (в брейсе или без него)
• Упражнения, способствующие мобилизации и восстановлению скольжения надколенника
• Сгибание коленного сустава в положении на животе, на спине, упражнения, направленные на растяжение мышц голени и задних мышц бедра
• Использование костылей прекращается по достижении полного разгибания в коленном суставе и после исчезновения хромоты
• Начинаются упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы и задних мышц бедра
в) 3-6 неделя:
• Физиотерапия 2-3 раза в неделю
• Предпочтение упражнениям с «закрытой кинетической цепью» (изометрические упражнения)
• Упражнения, направленные на тренировку выносливости
• Медленный бег по прямой и постепенное возвращение к обычному бегу
г) 6-12 неделя:
• Занятия в домашних условиях 3-5 раз в неделю
• Силовые тренировки
• Начало функциональных тренировок (спринт, бег с быстрыми поворотами), специфичных для тех или иных видов спорта
д) Возвращение к полноценным занятиям спортом:
• Отсутствие выпота в суставе
• Полный объем движений
• Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы
• Нормальная сила мышц (>90% по сравнению с противоположной ногой)
• Отсутствие нарушений походки и восстановление способности бегать
• Восстановление способности заниматься специфичными для тех или иных видов спорта физическими нагрузками.
е) Список использованной литературы:
1. Ahn JH, Yoo JC, Lee SH, Lee YS: Arthroscopic cystectomy for popliteal cysts through the posteromedial cystic portal, Arthroscopy 23(5):559e1-559e4, 2007 (Авторы описывают технику декомпрессии подколенной кисты под прямым визуальным контролем через стандартный заднемедиальный порт и ее иссечение через дополнительный заднемедиальный порт в области самой кисты (V уровень доказательности)).
2. Andersson-Molina Н, Karlsson Н, Rockborn Р: Arthroscopic partial and total meniscectomy: a longterm follow-up study with matched controls, Arthroscopy 18:183-189, 2002 (36 пациентов мужского пола, не имеющих признаков нестабильности коленного сустава, которым 14 лет назад выполнена артроскопическая менискэктомия, были разделены на 2 группы: частичная (18) и тотальная (18) менискэктомия. Для сравнения выбрана аналогичная по половым и возрастным характеристикам группа пациентов. Авторы установили, что частота рентгенологических дегенеративных изменений коленного сустава коррелировала с объемом ранее выполненной резекции мениска, тогда как выраженность этих изменений была невысокой и не отражалась на степени активности пациента и функции коленного сустава (III уровень доказательности)).
3. Bedi A, Kelly NH, Baad М, Fox AJ, Brophy RH, Warren RF, Maher SA: Dynamic contact mechanics of the medial meniscus as a function of radial tear, repair, and partial meniscectomy, J Bone Joint Surg Am 92(6): 1398-1408, 2010 (Авторы представили биомеханическое исследование, в ходе которого оценивался характер распределения нагрузок в коленном суставе человека после радиальной менискотомии внутреннего мениска и сравнение его с таковым после горизонтального матрасного шва мениска и частичной менискэктомии. Величины и локализация пикового контактного давления при радиальных разрывах, захватывающих вплоть до 60% ширины мениска, в значительной степени не менялись. Однако при вовлечении 90% ширины мениска отмечалось задне-центральное смещение и значительное увеличение пикового давления, аналогичное таковым, наблюдаемым при частичной менискэктомии).
4. Calvisi V, Lupparelli S, Giuliani P: Arthroscopic all-inside suture of symptomatic Baker's cyst. A technical option for surgical treatment in adults, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15:1452-1460, 2007 (В исследование включены 22 пациента, которым выполнялась артроскопия коленного сустава из высокого переднелатерального порта, декомпрессия подколенной кисты и закрытие ее сообщения с коленным суставом из заднемедиального порта путем наложения шва на устье кисты нитью PDS #2. Практически все (96%) пациентов отмечали улучшение после операции, в 64% подколенные кисты исчезли, в 27%—уменьшились в размерах. (IV уровень доказательности)).
5. Chatain F, Adeleine Р, Chambat Р, Neyret Р: A comparative study of medial versus lateral arthroscopic partial meniscectomy on stable knees: 10-year minimum follow-up, Arthroscopy 19:842-849, 2003 (Авторы представили ретроспективный анализ результатов 362 медиальных и 109 латеральных менискэктомий с минимальным периодом послеоперационного наблюдения 10 лет. Субъективные и объективные результаты после медиальных и латеральных менискэктомий не отличались друг от друга, однако рентгенологические изменения были в большей степени выражены после латеральных менискэктомий, особенно у пациентов, противоположные коленные суставы которых были здоровыми. Наиболее благоприятными прогностическими признаками, по мнению авторов, могут считаться изолированные повреждения внутреннего мениска у лиц младше 35 лет, вертикальные разрывы, отсутствие повреждения хряща, восстановление ровного края мениска после менискэктомий. (III уровень доказательности)).
6. Englund М, Lohmander LS: Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy, Arthritis Rheum 50:2811-2819, 2004 (317 пациентов, перенесших резекцию менисков и не имеющих сопутствующего повреждения крестообразных связок, были обследованы через 15-22 года после операции, и полученные результаты сравнивались с результатами контрольной группы из 68 пациентов, которым операции не проводились. Относительный риск развития клинически значимых рентгенологических признаков остеоартроза коленного сустава составил 2,6. У пациентов, перенесших тотальную менискэктомию или имеющих индекс массы тела (ИМТ) более 30, вероятность рентгенологических признаков остеоартроза была выше, чем у пациентов, перенесших частичную резекцию мениска или имеющих ИМТ менее 25. Дегенеративные повреждения менисков, интраоперационные изменения суставного хряща и латеральные менискэктомий чаще сочетались с появлением признаков остеоартроза, чем продольные разрывы, отсутствие изменений хряща или медиальная менискэктомия. Клинически значимые рентгенологические признаки тибиофеморального или надколеннико-бедренного артроза чаще сочетались с ожирением, женским полом и дегенеративными разрывами менисков. (III уровень доказательности)).
7. Englund М, Roos ЕМ, Lohmander LS: Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year follow-up of meniscectomy with matched controls, Arthritis Rheum 48:2178-2187, 2003 (155 пациентов, перенесших менискэктомию, были обследованы через 16 лет после операции, а полученные результаты сравнивались с соответствующей по возрасту, полу и ИМТ контрольной группой пациентов. На момент последнего осмотра у 50% пациентов имелись рентгенологические и клинические признаки остеоартроза. Факторы, связанные с менее благоприятным прогнозом, включали дегенеративные разрывы менисков (относительный риск 7,0 по сравнению с 2,7 при травматических разрывах) и обширные резекции. (III уровень доказательности)).
8. Englund М, Roos ЕМ, Roos HP, Lohmander LS: Patient-relevant outcomes fourteen years after meniscectomy: influence of type of meniscal tear and size of resection, Rheumatology 40:631-639, 2001 (Группа из 205 пациентов, перенесших изолированную менискэктомию, была обследована через 14 лет после операции, а полученные результаты сравнивались с контрольными группами, включающими как соответствующих, так и не соответствующих по возрастно-половым признакам пациентов. Авторы обнаружили, что у пациентов с дегенеративными разрывами менисков клинические исходы лечения были намного хуже, чем у пациентов с травматическими разрывами, такие же сравнительные результаты получены у пациентов, перенесших, соответственно, субтотальную и частичную менискэктомию. (III уровень доказательности)).
9. Ericsson YB, Roos ЕМ, Dahlberg L: Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients, Arthritis Rheum 55:946-952, 2006 (45 пациентов осмотрены через четыре года после артроскопический частичной менискэктомии. Авторы обнаружили у пациентов снижение силы разгибательного аппарата коленного сустава и уменьшение продолжительности стояния на носочке одной ноги со стороны оперированной конечности по сравнению с неоперированной, тогда как сила мышц-сгибателей обеих конечностей не отличалась. У пациентов, у которых сила четырехглавой мышцы оперированной конечности была выше, чем неоперированной, болевой синдром был менее выраженным, а функция коленного сустава и качество жизни лучше. Полученные авторами данные еще раз подчеркивают важность восстановления нормальной функции мышц после менискэктомий у пациентов среднего возраста. (IV уровень доказательности)).
10. Glasgow ММ, Allen PW, Blakeway С: Arthroscopic treatment of cysts of the lateral meniscus, J Bone Joint Surg Br 75:299-302, 1993 (69 пациентам, у которых диагностированы 72 кисты латерального мениска, выполнена резекция мениска и декомпрессия кист непосредственно со стороны мениска. Средний период послеоперационного наблюдения составил 34 месяца, отличные и хорошие результаты лечения получены в 89% случаях. (IV уровень доказательности)).
11. Herrlin S, Hallander М, Wange Р, Weidenhielm L, Werner S: Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomized trial, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15:393-401, 2007 (В этом проспективном рандомизированном исследовании с участием 90 пациентов с нетравматическими повреждения медиального мениска (возраст пациентов 56 лет) сравнивались результаты артроскопической частичной медиальной менискэктомии и строго контролируемого реабилитационного лечения через шесть месяцев по окончании проведенного лечения. В обеих группах пациентов зафиксированы значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение функции коленного сустава и высокая степень удовлетворенности пациентов проведенным лечения (р<0,0001). Статистически значимой разницы результатов лечения в обеих группах пациентов не обнаружено. (I уровень доказательности)).
12. Lee SJ, Aadalen KJ, Malaviya P, Lorenz EP, Hayden JK, Farr J, Kang RW, Cole BJ: Tibiofemoral contact mechanics after serial medial meniscectomies in the human cadaveric knee, Am J Sports Med 34:1334-1344, 2006 (В этом исследовании авторы на примере 12 препаратов коленных суставов оценили биомеханические условия, возникающие при пяти различных состояниях: интактный медиальный мениск, радиальный разрыв медиального мениска протяженностью 50% ширины, радиальный разрыв протяженностью 75% ширины, сегментарная и тотальная менискэктомия. Исследование проводилось в трех различных углах сгибания коленного сустава при аксиальной нагрузке в 1800 Н. Во всех случаях задних медиальных менискэктомий отмечалось значительное уменьшение площадей контакта и увеличение средних и пиковых контрактных нагрузок по сравнению с интактными коленными суставами (р<0,05), тогда как статистически значимых различий между сегментарными и тотальными менискэктомиями не обнаружено. Эти данные подчеркивают важность сохранения циркулярного распределения нагрузок для нормальной функции мениска).
13. McNicholas MJ, Rowley Dl, McGurty D, Adalberth T, Abdon P, Lindstrand A, Lohmander LS: Total meniscectomy in adolescence: a thirty-year foilow-up, J Bone Joint Surg Br 82:217-221, 2000 (63 пациента, которым в подростковом возрасте выполнялась тотальная менискэктомия, обследованы через 30 лет после операции, а полученные результаты сравнивались с результатами этих же пациентов, полученными за 13 лет до этого. Прогрессирование сужения суставной щели возросло с 19% до 36%, причем это прогрессирование дегенеративных изменений коленного сустава происходило параллельно со снижением физической активности пациентов. Наиболее благоприятными были результаты медиальной менискэктомии и промежуточные результаты латеральной менискэктомии, а наихудшие результаты отмечены у пациентов, перенесших двойную менискэктомию. (IV уровень доказательности)).
14. Meredith DS, Losina Е, Mahomed NN, Wright J, Katz JN: Factors predicting functional and radiographic outcomes after arthroscopic partial meniscectomy: a review of the literature, Arthroscopy 21:211-223, 2005 (Авторы представили систематический анализ 25 исследований, посвященных факторам прогнозирования исходов артроскопической частичной менискэктомии. Более значительный объем резекции и женский пол пациентов в большинстве исследований чаще всего сочетались с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных суставов. В качестве значимых прогностических факторов менее благоприятного функционального исхода лечения авторы выделяют более выраженное повреждение суставного хряща, обнаруживаемое во время операции, более значительный объем резекции менисков, недостаточность ПКС и ранее перенесенные вмешательства на коленном суставе).
15. Mills СА, Henderson IJ: Cysts of the medial meniscus: arthroscopic diagnosis and management, J Bone Joint Surg Br 75:293-298, 1993 (Представлены результаты лечения 20 случаев кист медиального мениска, при которых выполнялась артроскопическая менискэктомия или открытая резекция. В трех случаях авторы не находили признаков повреждения мениска. Авторы пришли к выводу, что лечебные мероприятия должны быть направлены как на устранение проблем с мениском, так и удаление кисты, которое в свою очередь может потребовать открытого вмешательства. (IV уровень доказательности)).
16. Ode GE, Van Thiel GS, McArthur SA, Dishkin-Paset J, Leurgans SE, Shewman EF, Wang VM, Cole BJ: Effects of serial sectioning and repair of radial tears in the lateral meniscus, Am J Sports Med 40:1863-1870, 2012 (Полное радиальное пересечение латерального мениска на кадаверных моделях приводило к выраженным изменениям характера перераспределения нагрузок в коленном суставе по сравнению с интактными менисками. Однако увеличение контактного давления и снижение площади контакта все равно были выражены в меньшей степени по сравнению с тотальной менискэктомией. Шов мениска также не позволял в полной мере восстановить площадь контакта до нормальных значений, хотя и значительно увеличивал ее).
17. Pena Е, Calvo В, Martinez МА, Palanca D, Doblare М: Why lateral meniscectomy is more dangerous than medial meniscectomy: a finite element study, J Orthop Res 24:1001-1010, 2006 (Авторы провели трехмерное моделирование методом конечных элементов тибиофеморального сочленения человека и оценили влияние латеральной и медиальной менискэктомии на биомеханику коленного сустава. После латеральной менискэктомии по сравнению с медиальной аксиальные компрессирующие нагрузки приводили к росту пиковых контактных нагрузок и максимальных сдвигающих нагрузок, приходящихся на суставной хрящ, более чем на 200%. Эти данные подтверждают клинические наблюдения более быстрого износа суставного хряща после латеральной менискэктомии).
18. Reagan WD, McConkey JP, Loomer RL, Davidson RG: Cysts of the lateral meniscus: arthroscopy versus arthroscopy plus open cystectomy, Arthroscopy 5:274-281, 1989 (Представлены 32 случая кист латерального мениска, при которых выполнены артроскопическая частичная менискэктомия и открытая резекция кисты (20 коленных суставов) либо частичная менискэктомия без резекции кисты (12 коленных суставов). Хорошие и отличные результаты лечения получены у 80% пациентов, которым выполнялась открытая резекция кисты, и только у 50% пациентов, которым резекция кисты не выполнялась. (III уровень доказательности)).
19. Roos ЕМ, Ostenberg A, Roos Н, Ekdahl С, Lohmander LS: Long-term outcome of meniscectomy: symptoms, function, and performance tests in patients with or without radiographic osteoarthritis compared to matched controls, Osteoarthr Cartil 9:316-324, 2001 (Группа из 159 пациентов, которым выполнялась открытая менискэктомия, была обследована через 19 лет после операции, и полученные результаты сравнивались с контрольной группой из 68 соответствующих по возрасту и полу пациентов. Авторы исследования обнаружили, что открытая менискэктомия становилась причиной развития в той или иной мере выраженной хронической симптоматики и функциональных ограничений, особенно у пациентов женского пола. Пациенты с грубыми рентгенологическими дегенеративными изменениями предъявляли большее число жалоб и испытывали более значительные функциональные ограничения. Возраст пациентов не влиял на субъективные исходы лечения, однако коррелировал со снижением функциональных возможностей мышц. (III уровень доказательности)).
20. Rupp S, Seil R, Jochum P, Kohn D: Popliteal cysts in adults: prevalence, associated intraarticular lesions, and results after arthroscopic treatment, Am J Sports Med 30:112-115, 2002 (В этом проспективном исследовании авторы сравнили частоту подколенных кист, связанных с внутрисуставными поражениями коленного сустава, и результаты артроскопий коленного сустава без иссечения этих кисту 100 пациентов с результатами обследования 100 пациентов, не предъявляющих никаких жалоб со стороны коленного сустава. Подколенные кисты обнаружены у 20% пациентов первой группы и не обнаружены ни у одного пациента второй группы. У пациентов с подколенными кистами значительно чаще обнаруживались разрывы медиального мениска и хондральные повреждения, тогда как число повреждений латерального мениска было примерно одинаковым в обеих группах. На основании результатов последнего обследования пациентов авторы пришли к выводу, что обнаруженные ранее в ходе артроскопии хондральные повреждения можно считать прогностически значимыми факторами: все пациенты, у которых обнаружены подколенные кисты, имели хондральные повреждения III или IV степени. Авторы пришли к выводу, что подколенные кисты являются вторичным феноменом, а лечение у таких пациентов должно быть в первую очередь направлено на устранение причинной патологии, однако в случаях диффузного хондрального поражения или дегенеративных изменений это может оказаться непростой задачей. (III уровень доказательности))
21. Shelbourne KD, Carr DR: Meniscal repair compared with meniscectomy for bucket-handle medial meniscal tears in ACL-reconstructed knees, Am J Sports Med 31:718-723, 2003 (В этом исследовании представлены результаты 56 швов медиального мениска по поводу его разрыва типа «ручка лейки» и 99 медиальных менискэктомий по поводу дегенеративных нерепарабельных разрывов типа «ручка лейки», во всех случаях которых одномоментно выполнялась реконструкция ПКС. Период послеоперационного наблюдения за пациентами составлял 6-8 лет. Исходы реконструкции менисков оказались не лучше, чем исходы менискэктомий. Результаты реконструкций менисков по поводу недегенеративных разрывов оказались лучше, чем исходы аналогичных реконструкций при дегенеративных разрывах. (III уровень доказательности)).
22. Shelbourne KD, Dersam MD: Comparison of partial meniscectomy versus meniscus repair for buckethandle lateral meniscus tears in anterior cruciate ligament reconstructed knees, Arthroscopy 20:581-585, 2004 (Авторы провели ретроспективное сравнение результатов лечения 67 пациентов, которым выполнен шов латерального мениска с одновременной реконструкцией ПКС, с результатами 24 пациентов, которым выполнялась частичная латеральная менискэктомия и также реконструкция ПКС. Средний период наблюдения за пациентами составил в этих группах, соответственно, 7 и 11,1 года. Пациенты, перенесшие частичную менискэктомию, отмечали более выраженный болевой синдром, по сравнению с пациентами, которым выполнена реконструкция мениска, однако других различий (согласно данным субъективных оценочных шкал или шкалы International Knee Documentation Committee) в обеих группах не обнаружено. (III уровень доказательности)).
23. Shelbourne KD, Dickens JF: Digital radiographic evaluation of medial joint space narrowing after partial meniscectomy of bucket-handle medial meniscus tears in anterior cruciate ligament-in-tact knees, Am J Sports Med 34:1648-1655, 2006 (49 пациентов обследованы через 11,8 года после выполненной им частичной медиальной менискэктомии. Авторы обнаружили, что частичная медиальная менискэктомия при сохранении стабильности коленного сустава приводила лишь к минимальному снижению высоты суставной щели (1,2 мм), причем эти изменения высоты суставной щели не коррелировали с результатами опроса пациентов с использованием субъективных оценочных шкал. (IV уровень доказательности)).
24. Stone KR, Stoller D, De Carli A, Day R, Richnak J: The frequency of Baker's cysts associated with meniscal tears, Am J Sports Med 24:670-671, 1996 (Авторы проанализировали результаты 1760 MPT коленного сустава с тем, чтобы выявить наиболее частые МР-данные, сочетающиеся с кистами Бейкера. Частота обнаружения таких кист составила 13,5% (238 случаев), при этом 94% кист локализовались в медиальном отделе коленного сустава, в 47% случаев кист обнаруживались полные разрывы менисков, из них 37% были дегенеративными и большинство разрывов были ограничены задним рогом медиального мениска. Авторы отмечали, что полные разрывы мениска не обязательно приводят к формированию кист).
25. Takahashi М, Nagano A: Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee, Arthroscopy 21(5):638e1-638e4, 2005 (В этой работе авторы с целью устранения щелевидного сообщения между полостью коленного сустава и подколенной кистой рекомендуют использовать модифицированную технику Gillquist и введение инструментов через заднемедиальный порт, что более эффективно позволяет устранить клапанный механизм формирования кисты и тем самым добиться ее разрешения).
