Послеоперационный уход после артроскопической синовэктомии коленного сустава
а) В течение первых 1-2 дней после операции пациенты начинают заниматься ЛФК в домашних условиях, а также посещают занятия с физиотерапевтом, за исключением случаев реконструктивных вмешательств по поводу повреждений менисков или связок коленного сустава
б) 0-3 неделя:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю
• Криотерапия
• Компрессия нижних конечностей (эластичный бинт, противоэмболические чулки)
• Восстановление полного разгибания или переразгибания (аналогично объему движений в противоположном коленном суставе)
• Тренировка четырехглавой мышцы и подъемы прямой ноги (в брейсе или без него)
• Упражнения, способствующие мобилизации и восстановлению скольжения надколенника
• Сгибание коленного сустава в положении на животе, на спине, упражнения, направленные на растяжение мышц голени и задних мышц бедра
• Использование костылей прекращается по достижении полного разгибания в коленном суставе и после исчезновения хромоты
• Начинаются упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы и задних мышц бедра
в) 3-6 неделя:
• Физиотерапия 2-3 раза в неделю
• Предпочтение упражнениям с «закрытой кинетической цепью» (изометрические упражнения)
• Упражнения, направленные на тренировку выносливости
• Медленный бег по прямой и постепенное возвращение к обычному бегу
г) 6-12 неделя:
• Занятия в домашних условиях 3-5 раз в неделю
• Силовые тренировки
• Начало функциональных тренировок (спринт, бег с быстрыми поворотами), специфичных для тех или иных видов спорта
д) Возвращение к полноценным занятиям спортом:
• Отсутствие выпота в суставе
• Полный объем движений
• Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы
• Нормальная сила мышц (>90% по сравнению с противоположной ногой)
• Отсутствие нарушений походки и восстановление способности бегать
• Восстановление способности заниматься специфичными для тех или иных видов спорта физическими нагрузками.
е) Нюансы послеоперационного ведения:
• У пациентов после расширенной артроскопической синовэктомии для максимально быстрого восстановления безболезненных движений в коленном суставе и ускорения реабилитации эффективна пассивная аппаратная мобилизация коленного сустава в раннем послеоперационном периоде
• Пребывание пациента после тотальной синовэктомии в течение нескольких дней в стационаре позволяет лучше купировать болевой синдром, начать раннее восстановление движений в коленном суставе, а также при необходимости провести ряд нейрососудистых исследований
• Пациенту и физиотерапевту необходимо четко разъяснить задачи и сроки послеоперационной реабилитации
ж) Ошибки послеоперационного ведения:
• Отказ от вспомогательных средств опоры до восстановления полного разгибания в коленном суставе может способствовать сгибательной контрактуре и формированию стереотипа походки «с согнутым коленом»
ж) Список использованной литературы:
1. Amin КВ, Cosgarea AJ, Kaeding СС: The value of intercondylar notch visualization of the posteromedial and posterolateral compartments during knee arthroscopy, Arthroscopy 15:813-817, 1999 (На примере 150 последовательно выполненных артроскопий коленного сустава показано, что использование трансмыщелковой техники артроскопии заднемедиального или заднелатерального отделов коленного сустава в 20,6% позволило обнаружить или сделать то, чего нельзя было обнаружить или сделать с использованием стандартной техники. В 11,3% эти находки послужили причиной изменения плана операции).
2. Carl HD, Klug S, Seitz J, Swoboda B, Kinne RW: Site-specifc intraoperative efficacy of arthroscopic knee joint synovectomy in rheumatoid arthritis, Arthroscopy 21:1209—1218, 2005 (11 пациентам с рефрактерным к консервативному лечению синовитом коленного сустава на фоне ревматоидного артрита выполнена артроскопическая синовэктомия. Средний период послеоперационного наблюдения составил 28 месяцев. Исходя из результатов гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов артроскопическая синовэктомия позволяет эффективно купировать острый и хронический воспалительный процесс в коленном суставе (на сроке 0) и улучшить функцию коленного сустава в последующем. (III уровень доказательности)).
3. Demirag В, Ozturk С, Karakayali М: Symptomatic infrapatellar plica, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:156-160, 2006 (В работе представлен ретроспективный анализ результатов 14 изолированных резекций патологической инфрапателлярной складки со средним периодом послеоперационного наблюдения за пациентами в течение 36 месяцев. У 2 пациентов получены отличные результаты, у 10—хорошие, у 2—неудовлетворительные. (IV уровень доказательности)).
4. Flanagan JP, Trakru S, Meyer M, Mullaji AB, Krappel F: Arthroscopic excision of symptomatic medial plica: a study of 118 knees with 1-4 year follow-up, Acta Orthop Scand 65:408-411, 1994 (В работе представлен ретроспективный анализ результатов лечения 93 пациентов, которым выполнена артроскопическая резекция патологической медиальной синовиальной складки со средним периодом послеоперационного наблюдения 2 года. Из 118 оперированных коленных суставов в 109 случаях болевой синдром был выражен минимально или отсутствовал вовсе, а функциональные показатели по 100-балльной шкале после операции увеличились в среднем на 41 балл. (IV уровень доказательности))
5. Gibbons СЕ, Gosal HS, Bartlett J: Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis: 6-16 year review, Int Orthop 26:98-100, 2002 (Авторы провели проспективное исследование результатов 22 артроскопических синовэктомий у 18 пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом со средним периодом наблюдения 8 лет. В течение этого периода в двух случаях выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава, двум понадобилась повторная артроскопическая синовэктомия, в одном случае отмечались периодические рецидивы синовита коленного сустава. Объем движений в коленном суставе удалось сохранить в 73% случаев, однако во всех случаях было отмечено прогрессирование рентгенологических признаков дегенерации суставов. (Ill уровень доказательности)).
6. Gillquist J, Hagberg G, Oretorp N: Arthroscopic examination of the posteromedial compartment of the knee joint, Int Orthop 3(1):13-18, 1979 (В исследовании с участием 127 пациентов последовательно выполнялась артроскопия и артротомия коленного сустава по поводу той или иной внутрисуставной патологии. Показана высокая эффективность 30° и 70° артроскопов в отношении прямой визуализации задних структур коленного сустава и высокая диагностическую ценность этого метода. (IV уровень доказательности)).
7. llahi ОА, Al-Habbal GA, Bocell JR, Tullos HS, Huo MH: Arthroscopic debridement of acute peri-prosthetic septic arthritis of the knee, Arthroscopy 21:303-306, 2005 (5 пациентам с острым перипротезным септическим артритом коленного сустава выполнены артроскопический дебридмент и синовэктомия. Минимальный период послеоперационного наблюдения составил 3 года. Ни в одном из этих случаев не понадобилось открытое ревизионное вмешательства (хотя одному пациенту проведена замена полиэтиленового вкладыша в связи с его износом), и никому из этих пациентов не назначалась пероральная антибактериальная терапия. Ранний артроскопический дебридмент и синовэктомия в отдельных случаях перипротезной инфекции могут быть эффективными методами лечения этого состояния. (IV уровень доказательности)).
8. Klug S, Wittmann G, Weseioh G: Arthroscopic synovectomy of the knee joint in early cases of rheumatoid arthritis: follow-up results of a multicenter study, Arthroscopy 16:262-267, 2000 (Это мультицентровое ретроспективное исследование результатов 93 артроскопических синовэктомий у 81 пациентов с ранними формами ревматоидного артрита. При среднем периоде послеоперационного наблюдения 33 месяца у всех пациентов отмечено увеличение показателей модифицированной шкал Lysholm и шкалы Insall по сравнению с предоперационными значениями. Пациенты, дополнительно получавшие лучевую терапию, имели значительно более высокие оценки по названным шкалам по сравнению с пациентами, которым выполнялась артроскопическая синовэктомия в изолированном виде. (IV уровень доказательности)).
9. Kramer DE, Bahk MS, Cascio BM, Cosgarea AJ: Posterior knee arthroscopy: anatomy, technique, application, J Bone Joint Surg Am 88(Suppl 4):110-121, 2006 (Авторы представили полноценный обзор анатомии коленного сустава и различных техник доступа в задний отдел коленного сустава с использованием транссептального и транскондилярного доступов. Эти техники могут применяться при самой различной патологии коленного сустава, в т. ч. при ПВУС и патологии менисков. (IV уровень доказательности)).
10. Lubowitz JH, Rossi MJ, Blaker BS, Guttmann D: Arthroscopic visualization of the posterior compartments of the knee, Arthroscopy 20:675-680, 2004 (На основании собственных 100 последовательно выполненных артроскопических вмешательств на заднемедиальных и заднелатеральных отделах коленного сустава авторы рекомендовали использовать для доступа в заднемедиальный отдел коленного сустава тупоконечный обтуратор, который позволяет предотвратить как повреждение инструмента, так и травму суставного хряща. Заднемедиальный отдел коленного сустава удалось визуализировать с первой попытки в 82% случаев. Методика показала свою эффективность при подозрении на наличие в этом отделе свободных внутрисуставных тел или другой внутрисуставной патологии. В 6% случаев зафиксированы умеренные или значительные ятрогенные повреждения суставного хряща внутреннего мыщелка бедра. Заднелатеральный отдел коленного сустава визуализирован с первой попытки в 93% случаев, при этом минимальные ятрогенные повреждения хряща произошли только в 4%> случаев. (IV уровень доказательности)).
11. Matava MJ, Sethi NS, Totty WB: Proximity of the posterior cruciate ligament insertion to the popliteal artery as a function of the knee flexion angle: implications for posterior cruciate ligament reconstruction, Arthroscopy 16:796-804, 2000 (В ходе исследования с использованием 14 свежезамороженных препаратов коленных суставов установлено, что среднее расстояние между точкой прикрепления ЗКС и подколенной артерией в аксиальной плоскости составляет 7,6 мм, в сагиттальной—7,2 мм. При сгибании коленного сустава до 100° максимальное расстояние увеличивается, соответственно, до 9,9 и 9,3 мм, что, однако, не уменьшает риск повреждения артерии при реконструкции ЗКС с использованием транстибиального доступа).
12. Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME: Pigmented villonodular synovitis of the knee: the results of total arthroscopic synovectomy, partial arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision, J Bone Joint Surg Am 74:119-123, 1992 (25 пациентам с ПВУС выполнена артроскопическая синовэктомия, средний период послеоперационного наблюдения составил 4,5 года. У 5 пациентов поражение синовиальной оболочки было локальным и им проведена локальная резекция. У 20 пациентов было диффузное поражение синовиальной оболочки, 11 из них выполнена тотальная, а 9—частичная синовэктомия. Функциональные показатели у пациентов обеих последних групп после операции улучшились, однако частота рецидивов у пациентов, которым выполнялась частичная синовэктомия, оказалась выше (р=0,01) (III уровень доказательности)).
13. Ogilvie-Harris DJ, Saleh К: Generalized synovial chondromatosis of the knee: a comparison of removal of the loose bodies alone with arthroscopic synovectomy, Arthroscopy 10:166-170, 1994 (Приведены результаты артроскопических вмешательств у 13 пациентов с синовиальным хондроматозом: 5 пациентам выполнено только удаление внутрисуставных тел, 8 пациентам—удаление внутрисуставных тел и синовэктомия. У 3 пациентов из первой группы развился рецидив и потребовалась артроскопическая синовэктомия. Пациенты обеих групп отмечали значительное субъективное улучшение, которое подтверждалось объективно; частота рецидивов была ниже в группе пациентов, которым выполнялась синовэктомия (р=0,02) (III уровень доказательности)).
14. Triantafyllou SJ, Hanks GA, Handal JA, Greer 3rd RB: Open and arthroscopic synovectomy in hemophilic arthropathy of the knee, Clin Orthop 283:196-204, 1992 (В исследовании приведены результаты 8 открытых синовэктомий и 5 артроскопических синовэктомий у пациентов с гемофилией, средний период послеоперационного наблюдения при которых составил, соответственно, 7,9 и 2,2 года. Оба метода позволили снизить частоту гемартрозов коленного сустава, прогрессирование рентгенологических признаков гемофильной артропатии остановить не удалось, но удалось замедлить в обеих группах пациентов. Артроскопическая синовэктомия позволила увеличить объем движений в коленном суставе, тогда как после открытой синовэктомии объем движений, наоборот, уменьшался. (III уровень доказательности)).
15. Wiedel JD: Arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilia: 10- to 15-year follow-up, Clin Orthop 328:46-53, 1996 (В работе представлены результаты 9 артроскопий у 8 пациентов с гемофилией, которым выполнялась артроскопическая синовэктомия, а минимальный период послеоперационного наблюдения составил 10 лет. Артроскопическая синовэктомия позволяла эффективно сохранить подвижность коленного сустава и снизить частоту рецидивов гемартрозов, тогда как прогрессирование дегенеративных изменений коленного сустава остановить не удалось. (IV уровень доказательности)).
