МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава

а) Показания:

1. Артроскопическая частичная менискэктомия показана пациентам с дислоцированными или нестабильными повреждениями менисков, при которых не может быть выполнен шов мениска (например, повреждения в белой зоне, сегментарные или сложные разрывы менисков) и которые сопровождаются локальной болезненностью в соответствующей области суставной щели коленного сустава и механической симптоматикой, включающей щелчки, заклинивание или блокирование сустава

2. С морфологической точки зрения выделяют радиальные (рис. 1, А), горизонтальные (рис. 1, Б), вертикальные (или продольные, рис. 1, В), в виде «клюва попугая» (рис. 1, Г), «ручки лейки» (рис. 1, Д) и дегенеративные или комплексные разрывы менисков (различные плоскости разрыва, измененная ткань мениска, рис. 1, Е)

3. Кисты менисков нередко формируются на фоне горизонтальных или комплексных разрывов менисков. Если эти кисты проявляют себя клинически, может быть показана декомпрессия кисты, артроскопическая или открытая

4. Кисты чаще всего формируются при разрывах наружного мениска.

Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава

5. Нюансы при выборе показаний:
• Даже в случаях, когда результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) свидетельствуют о том, что шов мениска при том или ином типе его разрыва скорее всего не показан ввиду невысоких шансов на заживление, на операцию все равно необходимо готовить инструменты, импланты и т.д. для возможного шва мениска.
• Перед операцией необходимо подробно обсудить с пациентом все риски, пользу, осложнения, исходы и варианты реабилитации как после восстановления мениска, так и после менискэктомии. Пациент должен быть полностью информирован относительно имеющейся у него проблемы, чтобы самостоятельно принять оптимальное для него решение. Артроскопические вмешательства по поводу дегенеративных разрывов менисков должны выполняться только тогда, когда все консервативные меры будут исчерпаны.
• Шов мениска и частичная менискэктомия не являются взаимоисключающими вмешательствами, их можно и нужно комбинировать друг с другом с целью максимально возможного сохранения функции мениска.

6. Ошибки при выборе показаний для артроскопической менискэктомии:
• Внутренняя или миксоидная дегенерация ткани мениска, не сопровождающаяся изменениями МР-сигнала суставной поверхности мениска, соответствующими III степени, считаются случайными находками и в изолированном виде не должны служить показанием к артроскопии коленного сустава
• Избыточная менискэктомия или менискэктомия, выполняемая без должных на то показаний, при клинически значимых разрывах менисков может привести к ускоренному износу суставного хряща и усилению болевого синдрома, особенно в наружном отделе коленного сустава
• Неадекватная визуализация или неправильная интерпретация комплексных разрывов менисков, особенно таких, которые включают сегментарный компонент или разрыв в виде «клюва попугая», может привести к тому, что выполненная резекция мениска окажется недостаточной, и болевой синдром или механические симптомы у пациента останутся

7. Спорные вопросы:
• Если у пациентов с дегенеративными повреждениями менисков на фоне умеренно выраженного и тяжелого остеоартроза коленного сустава заболевание развивалось постепенно, а механическая симптоматика повреждения менисков выражена минимально, менискэктомия часто позволяет добиться лишь незначительного симптоматического эффекта.

б) Обследование перед артроскопической менискэктомией:

1. Стандартный сбор анамнеза и физикальное обследование всех пациентов с возможной патологией менисков коленного сустава позволяют отобрать тех из них, кому может быть показано хирургическое лечение

2. В ходе расспроса необходимо выяснить основные жалобы пациента, природу и локализацию имеющихся симптомов, их связь с определенными видами физической активности, наличие тех или иных механических симптомов — заклинивания, блокирования, нестабильности или ощущения инородного тела в суставе

3. Физикальное исследование:
• Ось конечности в положении стоя
• Наличие и объем выпота в полости сустава, отек мягких тканей
• Характер походки
• Появление боли при глубоких приседах или выпадах
• Объем активных и пассивных движений:
- Сгибательная установка коленного сустава и невозможность максимального разгибания могут свидетельствовать о разрыве типа «ручки лейки» с дислокацией фрагмента мениска, особенно в случаях, когда подобные разрывы сочетаются с разрывом передней крестообразной связки
- Хруст при движениях
• Болезненность в проекции суставной щели:
- Обнаружение жидкостного образования или увеличение объема мягких тканей в проекции суставной щели могут быть признаками параменисковой кисты
- При обследовании необходимо также обращать внимание на наличие кисты подколенной области (Бейкера).
• Провокационные тесты, используемые для диагностики патологии менисков:
- Тест McMurray
- Фессалийский тест
• Оценка состояния связочного аппарата на предмет сопутствующих повреждений крестообразных и/или коллатеральных связок коленного сустава

4. Стандартное рентгенологическое обследование позволяет оценить высоту суставной щели коленного сустава, выявить остеохондральные повреждения, внутрисуставные переломы, хондрокальциноз и другие патологические изменения

5. Полноразмерные рентгенограммы нижних конечностей в положении стоя выполняются для оценки оси конечностей и диагностики деформаций

Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава
Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава
Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава

6. МРТ позволяет оценить характер повреждения мениска, качество его ткани, диагностировать сопутствующие хондральные повреждения и/или другую патологию коленного сустава, а также наличие и структуру периартикулярных кистозных образований:
• Радиальный разрыв
• Горизонтальный разрыв по типу расслоения мениска:
- На рис. 3 представлены фронтальный (рис. 3, А) и сагиттальный (рис. 3, Б) МР-срезы с признаками горизонтального разрыва заднего рога внутреннего мениска
• Вертикальный продольный разрыв (рис. 4)
• Разрыв типа «клюв попугая»
• Разрыв типа «ручки лейки» с дислокацией:
- На МР-томограммах при разрыве мениска типа «ручки лейки» в сагиттальной проекции отмечается дефицит заднего рога мениска (рис. 5, А) и симптом «удвоения задней крестообразной связки» за счет смещения поврежденной части мениска в межмыщелковую вырезку (рис. 5, Б). На другом сагиттальном срезе также виден смещенный в межмыщелковую вырезку фрагмент мениска (рис. 5, В)
• Лоскутный разрыв с дислокацией
• Неполные разрывы в области верхней или нижней поверхности мениска (рис. 6 и 7)
• Комплексные или дегенеративные разрывы
• Перименисковая киста (рис. 8)
• Подколенная киста.

Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава
Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава
Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава
Показания и подготовка к артроскопической менискэктомии коленного сустава

в) Хирургическая анатомия. Хирург должен быть в состоянии локализовать любые костные и мягкотканные ориентиры в области коленного сустава, необходимые для безопасного и эффективного формирования артроскопических портов, обеспечивающих визуализацию, диагностику и лечение повреждений менисков.

г) Положение пациента:

1. Особенности укладки пациента на операционном столе при артроскопических вмешательствах подробно описаны в отдельной статье на сайте.

2. Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине

3. Для устранения ненужной наружной ротации бедра на стороне операции под ягодицу подкладывается валик

4. Упор для стопы и боковой упор должны устанавливаться таким образом, чтобы обеспечивать возможность полного объема движений в коленном суставе и адекватный доступ в медиальный или латеральный отделы коленного сустава (соответственно, возможность приложения вальгусной или варусной нагрузки).

5. Нюансы укладки пациента:
• Укладка пациента должна обеспечивать возможность формирования заднемедиального или заднелатерального портов или хирургических доступов для шва мениска или удаления кист, а также возможность изменения положения ножного конца операционного стола.

6. Ошибки укладки пациента:
• Неправильные укладка пациента и установка бокового упора/артроскопическо-го ногодержателя могут ограничить доступ к коленному суставу, возможность формирования дополнительных портов и объем рабочего пространства в медиальном отделе коленного сустава.

7. Оснащение:
• В качестве упора для стопы и валика под ягодичную область можно использовать мешочки с песком, пакет с раствором для внутривенных инфузий, гелевые подушки или свернутую простыню
• Боковой упор
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• Артроскопический щуп
• Артроскопический зажим
• Артроскопические корзинчатые кусачки: прямые или изогнутые в сторону (45°, 90°) или вверх, широкие или узкие, обратные
• Короткая артроскопическая канюля для удаления фрагментов мениска
• Канюля для отведения жидкости

8. Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги вместо бокового упора и упора для стопы предпочитают использовать артроскопический ногодержатель, свободно свешивая ногу за край операционного стола
• В использовании турникета при большинстве артроскопических вмешательств нет необходимости, однако в ряде случаев это позволяет улучшить визуализацию внутрисуставных структур

- Также рекомендуем "Доступ и техника артроскопической менискэктомии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.