Показания и подготовка к артроскопии коленного сустава
а) Показания:
- Разрывы и другие поражения менисков
- Повреждения связок
- Хондромаляция или очаговые поражения хряща
- Свободные внутрисуставные тела
- Патология надколеннико-бедренного сустава
- Локальный или диффузный синовит
- Опухолеподобные состояния (например, пигментный виллонодулярный синовит, древовидная липома)
- Периартикулярные переломы
- Септический артрит
б) Обследование:
- Тщательный сбор анамнеза и исчерпывающее физикальное исследование являются обязательными этапами диагностики внутрисуставной патологии коленного сустава, для лечения которой планируется минимально инвазивное вмешательство
- Стандартная рентгенография в положении стоя в четырех проекциях (в прямой, боковой, проекциях по Rosenberg и Merchant) и сопоставление жалоб пациента с данными клинического обследования, дифференциальный диагноз
- В отдельных случаях может быть показана рентгенография в специальных проекциях или стресс-рентгенография
- Магнитно-резонансная томография нередко рассматривается как метод, позволяющий более полно оценить характер внутрисуставной патологии, в частности патологии связок, суставного хряща и/или менисков.
РИСУНОК 1. Поверхностные и костные анатомические ориентиры, используемые при артроскопии коленного сустава: вид спереди (А), вид изнутри (Б) и вид снаружи (В).
в) Хирургическая анатомия:
Поверхностная анатомия:
- Хирургическая анатомия переднего (рис. 2, А), медиального (рис. 2. Б), латерального (рис. 2. В) и заднего (рис. 2. Г) отделов коленного сустава представлена на рис. 2.
Перед формированием портов необходимо убедиться в доступности следующих анатомических структур в области коленного сустава (рис. 1):
• Границы надколенника
• Сухожилие надколенника
• Бугристость большеберцовой кости
• Медиальная и латеральная суставная щель коленного сустава
• Бугорок Жерди
• Прикрепление сухожилий гусиной лапки
• Медиальный и латеральный мыщелки бедра
• Медиальный и латеральный надмыщелки
• Медиальная коллатеральная связка (МКС)
• Латеральная коллатеральная связка (ЛКС)
• Медиальная надколеннико-бедренная связка
• Подколенная мышца
• Головка и шейка малоберцовой кости
• Сухожилие двуглавой мышцы бедра
• Подвздошно-большеберцовый тракт
• Общий малоберцовый нерв
• Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
• Подколенная артерия.
в) Положение пациента:
- Пациент укладывается на спину, используется стандартный операционный стол
- В области всех костных выступов для предупреждения сдавления тканей подкладываются мягкие подушки. Под здоровую ногу в области малоберцового нерва и пяточной кости также подкладываются мягкие подушки
- Под ягодицу на стороне операции для нейтрализации наружной ротации бедра подкладывается валик
- На оперируемую конечность как можно выше накладывается турникет (рис. 3, А). Им можно воспользоваться во время операции при недостаточной визуализации внутрисуставных структур
- Боковой упор устанавливается на уровне по меньшей мере ширины ладони выше верхнего полюса надколенника или на уровне середины бедра и используется в качестве точки опоры при вальгусном отклонении коленного сустава (см. рис. 3, А)
- Упор для стопы устанавливается и фиксируется к операционному столу таким образом, чтобы коленный сустав сгибался до 70-90° (рис. 3, Б), и в то же время была возможность свободно свесить голень за край операционного стола (рис. 3, В) после завершения укладки (рис. 3, Г).
- В зависимости от предпочтений пациента операция выполняется в условиях общей или регионарной анестезии
- Альтернативный вариант:
• Противоположная нога сгибается в коленном и тазобедренном суставе и укладывается в положении отведения на подставку (рис. 4, А)
• Боковой упор (рис. 4, Б) или артроскопический ногодержатель устанавливаются на уровне середины бедра, а голень свободно свисает за край операционного стола (рис. 4, В).
РИСУНОК 3. Укладка пациента с использованием бокового упора (А), турникета и упора для стопы (Б); сгибание коленного сустава за счет свешивания голени за край операционного стола (В); окончательная укладка (Г).
РИСУНОК 4. Альтернативный вариант укладки с использованием отвода для здоровой ноги (А) и бокового упора (Б) или артроскопического ногодержателя (здесь не представлен). Окончательная укладка (В).
г) Нюансы укладки пациента:
• Использование упора для стопы и боковых упоров обеспечивает большую степень свободы при необходимости формирования добавочных портов и более значительное сгибание коленного сустава, чем использование ногодержателя
д) Ошибки укладки пациента:
• При использовании ногодержателя не следует перетягивать его, поскольку в таком случае он может работать как турникет. Этот момент может быть особенно важен при длительных операциях!
• Слишком низкое расположение артроскопического ногодержателя, турникета или операционного белья может помешать формированию добавочных задних портов
е) Оснащение:
• В качестве упора для стопы можно воспользоваться мешком с песком весом 2,5-5 кг, гелевой подушкой или валиком
• Мягкий боковой упор
• Подушки из пенистого материала, гелевые подушки, мягкие подушки с хлопчатобумажным наполнителем
• Турникет
• Валик под тазобедренный сустав
ж) Спорные вопросы:
• Использование турникета в ряде случаев позволяет оптимизировать артроскопическую визуализацию коленного сустава, однако большой необходимости в его использовании в большинстве случаев нет. Кроме того, турникет может работать как венозный жгут, что нежелательно, и его применение может быть связано с увеличением частоты болевого синдрома в области бедра в послеоперационном периоде
