Доступ и техника артроскопического артролиза коленного сустава
В дополнение к стандартным переднемедиальному и переднелатеральному портам для полноценного рассечения спаек могут быть использованы верхнемедиальный, верхнелатеральный, заднемедиальный и, иногда, заднелатеральный порты.
а) Стандартные порты:
- Переднелатеральный порт
- Переднемедиальный порт
б) Дополнительные порты:
1. Верхнемедиальный или верхнелатеральный порты:
• Порты формируются в положении полного разгибания коленного сустава примерно на 25 мм выше верхнего полюса надколенника кзади от сухожилия четырехглавой мышцы, инструмент при этом вводится в верхний заворот коленного сустава
• Порты используются для доступа в верхний заворот и боковые каналы коленного сустава
2. Заднемедиальный порт:
• Артроскоп проводится под задней крестообразной связкой (ЗКС) вдоль медиальной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднелатерального порта в направлении заднемедиального отдела коленного сустава
• Для точной локализации порта используется спинальная игла 18G
• В выбранной точке кожа рассекается по игле скальпелем № 11, а подлежащие ткани разводятся прямым гемостатическим зажимом
• Порт обеспечивает доступ в заднемедиальный отдел коленного сустава
3. Заднелатеральный порт:
• Артроскоп проводится под ПКС вдоль латеральной стенки межмыщелковой вырезки со стороны переднемедиального порта в направлении заднелатерального отдела коленного сустава.
• Перед формированием порта рекомендуется пропальпировать необходимые ориентиры в положении «цифра 4»
• Для точной локализации порта используется спинальная игла 18G, которая вводится кзади от латеральной коллатеральной связки и кпереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча:
- При неправильном выборе точки формирования этого порта существует риск повреждения общего малоберцового нерва
• Порт обеспечивает доступ в заднелатеральный отдел коленного сустава.
4. Нюансы техники:
• Спинальная игла при артроскопии в условиях артрофиброза коленного сустава не всегда обеспечивает возможность точной локализации артроскопических портов,
• Для полноценной визуализации коленного сустава в распоряжении хирурга должны быть артроскопы с 30° и 70° оптикой
5. Ошибки техники:
• Возможные ошибки при формировании портов и повреждение окружающих коленный сустав мягкотканных структур позволяет предотвратить хорошее знание анатомии костных и мягкотканных структур коленного сустава
6. Инструменты:
• Скальпель № 11 для кожных разрезов
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• 30° и 70° артроскопы
• Корзинчатые щипцы
• Радиочастотный аблятор
• Опционально: артроскопическая помпа
• Канюли для отведения жидкости
• Опционально: С-дуга
Техника операции артроскопического артролиза коленного сустава
1 этап:
а) Обследование в условиях анестезии:
• Позволяет оценить объем пассивных движений в коленном суставе, выявить наличие механического препятствия сгибанию или разгибанию коленного сустава, оценить подвижность и характер движения надколенника, обнаружить костный хруст или мягкотканные щелчки при движениях в суставе (рис. 3 и 4)
• Обследование в условиях анестезии также позволяет оценить состояние связочного аппарата, выявить избыточное натяжение связочных трансплантатов, препятствующее нормальной подвижности коленного сустава
б) Редрессация в условиях анестезии:
• В условиях адекватной седации пациента и релаксации мышц выполняется осторожная редрессация коленного сустава, которая в ряде случаев позволяет устранить дефицит сгибания или разгибания сустава, при этом необходимо пальпировать коленный сустав с тем, чтобы оценить, где и в какой момент может произойти релиз внутрисуставных сращений или исчезнуть сопротивление со стороны периартикулярных тканей. Этот этап вмешательства можно выполнить и позже после частичного артроскопического релиза (описано ниже)
• Устранения дефицита сгибания коленного сустава можно добиться за счет медленного равномерного сгибания коленного сустава, при котором хирург удерживает дистальный конец бедра и проксимальный конец голени (тем самым создавая короткий рычаг приложения силы), прилагая одновременно своим телом усилие, направленное на сгибание голени. Во время такого маневра можно ощутить или услышать звуки, характерные для разделения периартикулярных или внутрисуставных спаек и сращений (рис. 5, А)
• Для устранения дефицита разгибания стопу помещают на валик и оказывают осторожное давление на коленный сустав, добиваясь тем самым расслабления излишне натянутых задних мягких тканей и разделения спаек в заднем отделе коленного сустава (рис. 5, Б)
в) Нюансы 1 этапа:
• К истории болезни не лишним будет приложить фотографии, отражающие объем движений в суставе до и после операции, которые могут служить для пациента наглядным средством мотивации для сохранения достигнутой подвижности коленного сустава
• Для достижения полного, физиологического объема движений при редрессации коленного сустава может понадобиться постепенное артроскопическое рассечение внутрисуставных сращений
г) Ошибки 1 этапа:
• Слишком быстрые и агрессивные усилия, прилагаемые к коленному суставу (особенно использование длинного рычага), могут привести к перелому бедра, большеберцовой кости или повреждению разгибательного аппарата коленного сустава
• Неадекватная анестезия и/или релаксация мышц ограничивают возможности редрессации коленного сустава за счет отсутствия надлежащего расслабления мышц и появления болевых ощущений, сопровождающих проводимые с коленным суставом манипуляции
2 этап:
а) Коленный сустав медленно растягивается вводимым через верхнелатеральный порт физиологическим раствором, для чего используется спинальная игла 18G и шприц объемом 60 мл. Объем вводимого раствора обычно составляет 120-180 мл (рис. 6)
• Игла может быть заменена артроскопической канюлей, а порт использоваться в дальнейшем для введения или выведения жидкости
б) Первым этапом выполняется стандартная диагностическая артроскопия, призванная оценить распространенность спаечного процесса и обнаружить другие возможные причины ограничения движений в суставе
в) Артроскоп вводится через стандартный переднелатеральный порт в верхний заворот коленного сустава, через переднемедиальный порт вводится шейвер
г) Обнаруженные в верхнем завороте сращения рассекаются (рис. 7, А и Б) и восстанавливается, собственно, верхний заворот коленного сустава, протяженность которого должна составлять 3-4 см выше верхнего полюса надколенника (рис. 7, В):
• В зависимости от локализации обнаруженных изменений возможно использование дополнительных артроскопических портов
• Для разделения плотных сращений может понадобиться аблятор, корзинчатые щипцы или кусачки, и только после этого возможно использование шейвера
д) Следующим этапом восстанавливается просвет медиального (рис. 8) и латерального (рис. 9) каналов коленного сустава, спайки в области каналов резецируются, а капсула сустава должна оставляться интактной:
• Плотные рубцы в области боковых каналов сначала могут быть резецированы аблятором или кусачками и только после этого может появиться возможность для работы шейвером
• Для резекции спаек в области латерального канала и наружного края надколенника артроскоп и шейвер можно поменять портами
е) В зависимости от результатов обследования в условиях анестезии и интраоперационной оценки подвижности надколенника может быть показан селективный релиз или удлинение латерального или медиального удерживателя надколенника:
• Для адекватного доступа в латеральный канал коленного сустава и к латеральному удерживателю надколенника артроскоп и шейвер также можно поменять местами, либо возможна визуализация этой области со стороны верхнелатерального или верхнемедиального портов с использованием 70° артроскопа (рис. 10)
• При необходимости выполняется Z-удлинение удерживателя, которое должно начинаться на расстоянии примерно 1-1,5 см от наружного или внутреннего края надколенника
• Постепенный релиз удерживателя надколенника позволяет оптимизировать визуализацию и уменьшить степень давления надколенника на сочленяющуюся с ним поверхность блока мыщелка бедра и связанным с этим давлением болевой синдром в переднем отделе коленного сустава
ж) По завершении резекции всех внутрисуставных сращений и спаек выполняется тщательный гемостаз тем же аблятором или электрокоагулятором, что необходимо для предотвращения рецидива спаечного процесса
з) Нюансы 2 этапа операции:
• Использование в ходе релиза сращений или плотных хорошо васкуляризированных тяжей синовиальной оболочки радиочастотного аблятора или электрокоагулятора позволяет одновременно добиться хорошего гемостаза и улучшения визуализации сустава
• Адекватный релиз перипателлярного и переднего отдела коленного сустава является обязательным для восстановления полного сгибания моментом
• Использование 70° артроскопа или добавочных верхних портов обеспечивает возможность более полноценного релиза сращений в области медиального и латерального каналов коленного сустава
• Для улучшения визуализации возможно использование канюль для отведения жидкости и выполнение вмешательства под турникетом
• При дефиците разгибания или ригидной сгибательной контрактуре коленного сустава троакар и артроскоп иногда сначала приходится вводить в область межмыщелковой вырезки
и) Ошибки 2 этапа операции:
• Отек мягких тканей, выпот в полости сустава, наличие плотных сращений может ограничивать возможность точной локализации ориентиров и, как следствие, привести к субоптимальному размещению артроскопических портов
• Внесуставное введение жидкости или повреждение капсулы сустава ведет к экстравазации жидкости и ухудшению визуализации
• Слишком агрессивное введение троакара или инструментов на начальном этапе вмешательства у пациентов с дефицитом полного разгибания может стать причиной ятрогенного повреждения суставного хряща блока мыщелка бедра
• Избыточный релиз латерального удерживателя надколенника может нарушить его кровоснабжение и привести в ятрогенной медиальной нестабильности
3 этап:
а) Фиброзно измененное жировое тело или слизистая связка и сращения в области межмыщелковой вырезки резецируются через стандартные переднемедиальный и переднелатеральный порты, инструменты в которых по мере необходимости меняют местами
б) В направлении изнутри наружу с помощью радиочастотного аблятора выполняется релиз переднего отдела коленного сустава в области претибиального заворота кпереди от края мениска, таким образом создается свободное пространство вдоль передней поверхности большеберцовой кости примерно на 1 см ниже уровня суставной щели (рис. 11):
• У пациентов с артрофиброзом после реконструкции ПКС и неоптимальным положением трансплантата (рис. 12) может быть показана резекция ПКС и отсроченная ее реконструкция при необходимости.
в) Нюансы 3 этапа операции:
• Для резекции сращений сначала можно воспользоваться корзинчатыми щипцами или кусачками, что обеспечит возможность более эффективной работы шейвером в последующем
г) Ошибки 3 этапа операции:
• Избыточная резекция гипертрофированной слизистой связки может привести к нарушению целостности ПКС или, реже, ЗКС
• При релизе переднего отдела коленного сустава возможно случайное повреждение или дестабилизация передних рогов менисков или межменисковой связки
• Излишне активный дебридмент жирового тела или претибиальной области может вести к повреждению сухожилия надколенника и способствовать развитию вторичного спаечного процесса в препателлярной области и формированию patella baja
