МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава

а) Показания:

1. Артроскопическая синовэктомия может быть показана при любых клинических значимых или не поддающихся другим методам лечения поражениях синовиальной оболочки
• Патологическая синовиальная складка (рис. 1)
• Воспалительные артриты (ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивный артрит)
• Пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС)
• Древовидная липома
• Синовиальная гемангиома
• Синовиальный хондроматоз/остеохондроматоз (рис. 2)
• Посттравматический синовит
• Синовит или артропатия у пациентов с гемофилией
• Кристаллическая артропатия/болезни накопления кристаллов солей (например, подагра, псевдоподагра; рис. 3)
• Инфекция (бактериальный или грибковый септический артрит; рис. 4).

2. Нюансы при выборе показаний:
• К артроскопии следует прибегать только в тех случаях, когда все консервативные и медикаментозные способы лечения будут исчерпаны
• Медиопателлярная складка чаще всего становится патологической в результате локальной травмы внутреннего мыщелка бедра или надколеннико-бедренного сустава, когда эта складка становится механическим препятствием для нормальных движений в суставе, источником болевых ощущений и причиной износа прилежащих участков суставного хряща
• Ревматоидный артрит обычно характеризуется медленным прогрессированием, поражением множества суставов, нередко—системной симптоматикой и утренней скованностью в суставах кистей и стоп
• ПВУС обычно характеризуется моноартикулярным поражением с вовлечением одного коленного сустава, развивается чаще в зрелом возрасте на 4-5 десятилетиях жизни

3. Спорные вопросы:
• Выраженное сужение суставной щели и деформация коленного сустава могут быть предпосылками неудовлетворительного результата артроскопической синовэктомии

Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 1. Медиопателлярная синовиальная складка в переднем отделе коленного сустава до (А) и после (Б) резекции.
Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 2. Синовиальный хондроматоз. Предоперационные рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. (В) Артроскопическая картина износа суставного хряща вследствие образования в полости сустава множественных свободных хондромных тел (Г).
Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 3. Воспалительная кристаллическая артропатия с отложением кристаллов солей в ткани мениска (А), образованием свободных депозитов (Б) и клинически значимой хондромаляцией (В).
Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 4. Картина септического артрита: инфицированная синовиальная жидкость (А), (Б) сформировавшая вокруг аллотрансплантата передней крестообразной связки биопленка до ее дебридмента (В).

б) Обследование перед артроскопической синовэктомии:

1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование являются первостепенными аспектами клинического обследования пациента с поражениями синовиальной оболочки воспалительного генеза:
• Обратите внимание на возможное полиартикулярное поражение суставов этой же самой конечности или других мелких суставов конечностей (суставы кистей, стоп, лучезапястные суставы), проявляющееся в виде выпота в полость суставов, отека мягких тканей, местной гипертермии, гиперемии кожи или образования подкожных узелков
• Оцените объем движений в коленном суставе, механическую ось конечности в вертикальном положении, наличие атрофии мышц
• При пальпации могут обратить на себя внимание болезненность по ходу суставной щели, те или иные механические патологические признаки, отек мягких тканей в области сустава, можно пропальпировать свободные суставные тела

2. При некоторых геморрагических состояниях (например, ПВУС), кристаллических артропатиях и септических артритах клинически значимую информацию может дать артроцентез, анализ полученной жидкости [цвет, количественный клеточный состав, наличие кристаллов) и ее бактериологическое исследование (окрашивание по Граму, выделение возбудителя (бактерии, грибы, ацидофильные палочки) и определение его чувствительности к противомикробным препаратам]

3. Анализы крови: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, человеческий лейкоцитарный антиген В27

4. Стандартные рентгенограммы в положении стоя (в прямой, боковой и в проекциях по Rosenberg и Merchant) необходимы для дифференциальной диагностики

5. Рентгенография обеих нижних конечностей во всю длину используются для оценки механической оси конечностей и диагностики возможных деформаций во фронтальной плоскости

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным методом диагностики внутрисуставной патологии и изменений периартикулярных мягких тканей:
• Патологическая медиальная синовиальная складка на МР-томограммах может проявляться в виде локализованного выпота в полости сустава в сочетании с ограниченным субхондральным отеком мыщелка бедра на аксиальных (рис. 5, А) и сагиттальных (рис. 5, Б) томограммах
• ПВУС нередко характеризуется появлением низкоинтенсивных в Т1 - и Т2-режимах узелков в толще синовиальной оболочки, представляющих собой депозиты гемосидерина (рис. 6).

в) Хирургическая анатомия:
1. Умение локализовать любые костные и мягкотканные ориентиры в области коленного сустава, необходимо для безопасного и эффективного формирования артроскопических портов, используемых для широкой синовэктомии.

Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 5. Аксиальная (А) и сагиттальная (Б) МР-томограммы в режиме Т2 с признаками локализованного скопления жидкости в полости сустава вследствие наличия патологической синовиальной складки. (В) Артроскопическая картина у этого же пациента.
Показания и подготовка к артроскопической синовэктомии коленного сустава
РИСУНОК 6. Сагиттальная МР-томограмма коленного сустава в режиме Т2 пациента с ограниченным пигментным ворсинчато-узелковым синовитом.

г) Положение пациента при артроскопической синовэктомии:

1. Пациента укладывают в положение на спине

2. Под ягодицу на стороне операции подкладывается валик

3. На бедро оперируемой конечности как можно выше накладывается турникет, который может оказаться не лишним, особенно в случаях расширенной синовэктомии

4. Устанавливается упор для стопы, обеспечивающий возможность сгибания коленного сустава до 90°

5. Боковой упор используется при визуализации медиального отдела коленного сустава и предотвращения наружной ротации бедра.

6. Нюансы укладки пациента:
• Использование упора для стопы и бокового упора обеспечивает большую степень свободы при формировании добавочных портов для доступа в любой необходимый отдел коленного сустава
• Во время операции рекомендуется пользоваться устройствами перемежающейся компрессии на противоположной конечности
• Для точной локализации свободных внутрисуставных тел и выбора наиболее подходящего для их удаления доступа можно воспользоваться С-дугой
• Радиочастотная абляция является эффективным средством гемостаза, позволяющим к тому же снизить риск рецидива заболевания (например, синовиального хондроматоза)

7. Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента или слишком дистально установленный ногодержатель могут ограничить доступ ко всем отделам коленного сустава, особенно при необходимости формирования при этом верхних и задних портов.
• Травма сосудисто-нервного пучка может быть результатом неправильного размещения портов или слишком агрессивной работы шейвером или аблятором в первую очередь в заднем отделе коленного сустава
• У пациентов с исходно существующим артритом на фоне системного воспалительного заболевания эффективность артроскопического вмешательства может быть далека от ее ожиданий

8. Спорные вопросы:
• При поражениях синовиальной оболочки коленного сустава использование артроскопического ногодержателя может мешать работе в верхнемедиальном и верхнелатеральном портах и ограничивать движения в суставе, необходимые для полной синовэктомии

- Также рекомендуем "Доступ и техника артроскопической синовэктомии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.