Доступ и техника артроскопической менискэктомии коленного сустава
а) Стандартные порты:
1. Переднелатеральный порт
2. Переднемедиальный порт
б) Дополнительные порты:
1. Заднемедиальный порт
2. Заднелатеральный порт
3. Дополнительные переднемедиальный или переднелатеральный порты:
• Обеспечивают более оптимальный доступ для удаления внутрисуставных тел или обработки поврежденных менисков.
Техника артроскопической менискэктомии
1 этап: обследование в условиях анестезии:
а) Непосредственно перед операцией в условиях расслабления мышц необходимо еще раз оценить состояние коленного сустава, в т. ч. отек периартикулярных мягких тканей, перименисковые или подколенные кисты, выпот в полости сустава, объем пассивных движений, состояние связочного аппарата и тест McMurray
б) Нюансы техники:
• Спинальная игла обеспечивает возможность точной локализации артроскопических портов, а также может использоваться для оценки доступа к конкретной части мениска до того, как будет сделан кожный разрез и сформирован, собственно, порт
• Для полноценной визуализации задних отделов менисков в распоряжении хирурга должен быть артроскоп с 70° оптикой
в) Ошибки техники:
• Слишком высокое или низкое расположение рабочих портов может ограничить доступ к задним отделам менисков за счет появления препятствий в виде, соответственно, мыщелка бедра или переднего отдела большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения
• Щель между сухожилием подколенной мышцы и наружным мениском или увеличенную относительную экскурсию наружного мениска не следует ошибочно интерпретировать как признаки повреждения мениска
г) Нюансы 1 этапа:
• При разрывах мениска типа «ручка лейки» с дислокацией фрагмента мениска полное разгибание коленного сустава
2 этап: диагностическая артроскопия:
а) Операция начинается с диагностической артроскопии, призванной оценить характер и объем внутрисуставной патологии коленного сустава:
• В верхнем завороте и боковых каналах коленного сустава могут присутствовать свободные внутрисуставные тела или патологические складки синовиальной оболочки, которые клинически могут проявляться как разрывы менисков
• Пателлофеморальное сочленение осматривается на предмет изменений хряща, гипермобильность или малтрекинга надколенника
• В области межмыщелковой вырезки и в переднем отделе коленного сустава могут быть обнаружены смещенный фрагмент мениска при его разрыве, признаки повреждения крестообразных связок или болезни «циклопа»
• При осмотре медиального и латерального отделов коленного сустава обращают внимание на признаки повреждения менисков или патологии суставного хряща:
1. Необходимо тщательно обследовать мениск с помощью щупа, оценив его экскурсию, глубину разрыва, его направление и характер смещения (рис. 9, А-Д)
2. При разрывах типа «ручка лейки» с дислокацией или других типах разрыва (например, косые или вертикальные разрывы без дислокации в красной зоне или на границе красной и белой зоны) необходимо добиться репозиции фрагмента для оценки пластичности деформации и потенциальной репарабельности повреждения
• Модифицированный маневр Gillquist через межмыщелковую вырезку обеспечивает возможность осмотра повреждений корешков менисков или повреждений в переходной зоне между задней капсулой сустава и менисками, а также т. н. «рамповых повреждений», часто сочетающихся с повреждениями крестообразных связок
• Абсолютные противопоказания к шву мениска:
- Дегенеративные изменения коленного сустава
- Разрыв в белой зоне
- Комплексные, дегенеративные разрывы или разрывы типа «клюв попугая»
- Низкое качество ткани мениска
• Относительные противопоказания к шву мениска:
- Старшие возрастные группы пациентов (>40-50 лет)
- Неготовность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации
- Старые повреждения менисков
- Короткие по протяженности разрывы (<10 мм)
б) Нюансы 2 этапа:
• Зоны повреждения менисков
• Красная зона: хорошо васкуляризированная периферическая треть мениска, отличающаяся хорошими репаративными возможностями
• Граница красной и белой зоны: средняя треть мениска, шов которой также характеризуется благоприятными результатами
• Белая зона: бессосудистая центральная треть мениска, отличающаяся неудовлетворительным репаративным потенциалом
• Усиление подвижности или экскурсии мениска без явных признаков его разрыва может свидетельствовать о разрыве в области корня мениска или подколенно-менискового пучка
• Для визуализации задних корней менисков, особенно из доступа по Gillquist, может понадобиться 70° артроскоп
• Техника «pie crusting» снаружи внутрь при одновременной вальгусной нагрузке улучшает визуализацию и упрощает манипуляции в области заднего рога внутреннего мениска за счет дозированного удлинения медиальной коллатеральной связки при избыточном ее натяжении
в) Ошибки 2 этапа:
• Агрессивные манипуляции артроскопом или щупом в тесном медиальном или латеральном отделе коленного сустава сопряжены с риском ятрогенного повреждения хряща
• Неадекватная визуализация или ревизия разрыва мениска может привести к тому, что требующая лечения патология мениска будет пропущена и болевой синдром у пациента сохранится
3 этап: этапы дебридмента при повреждении мениска:
а) С помощью корзинчатых кусачек крупные мобильные или не подлежащие восстановлению порции поврежденного мениска удаляются до образования стабильного основания (рис. 10):
• В ходе резекции мениска необходимо стремиться сохранить как можно больше нормальной ткани мениска с тем, чтобы максимально сохранить оптимальное перераспределение нагрузок в коленном суставе и функцию мениска
• Более крупные, не подлежащие восстановлению фрагменты мениска (например, старые нередуцируемые разрывы типа «ручка лейки») обычно иссекаются острым путем: дислоцированный фрагмент отсекается в передней и задней своей части с помощью артроскопических кусачек или ножниц и затем единым блоком удаляется зажимом
• При горизонтальном разрыве может быть выполнен селективный дебридмент верхнего или нижнего листка разрыва в зависимости от того, какой из них отличается меньшим качеством, более значительную периферическую зону мениска при этом необходимо стараться сохранить (рис. 11)
• Свободные фрагменты мениска удаляются шейвером, при этом рекомендуется одновременно массировать задние отделы коленного сустава для удаления скапливающегося дебриса
б) После того, как останется только стабильная периферическая часть мениска, его свободный край выравнивается с помощью шейвера или малых корзинчатых кусачек:
• При комплексных дегенеративных разрывах ткань мениска нередко становится мягкой и хрупкой, поэтому дебридмент мениска может быть легко выполнен артроскопическим шейвером (рис. 12)
в) Нюансы 3 этапа:
• Для дебридмента заднего рога внутреннего мениска, особенно в условиях тесного медиального отдела коленного сустава, можно воспользоваться артроскопическими корзинчатыми кусачками с изогнутой вверх рабочей частью или изогнутым шейвером
• Периодическая смена рабочего и смотрового портов упрощает дебридмент менисков при разрывах тела и/или переднего рога мениска
• В сравнении с интактными менисками сегментарная резекция более 60-75% ширины заднего рога или тела медиального или латерального мениска в значительной степени ухудшает характер распределения нагрузок в коленном суставе
• Шов мениска предполагает более длительный период реабилитации, временное ограничение нагрузки на ногу, иммобилизацию коленного сустава, риск несостоятельности шва мениска достигает 25%, поэтому ряд пациентов вместо шва мениска могут отдать предпочтение частичной резекции мениска. Однако в таких случаях следует предупреждать пациентов об отрицательных последствиях резекции мениска, включающих сохранение болевого синдрома при ударных нагрузках на коленный сустав и риск прогрессирования дегенеративного поражения коленного сустава
г) Ошибки 3 этапа:
• Неадекватный дебридмент нестабильной' части мениска или комплексного дегенеративного его разрыва может стать причиной сохраняющегося болевого синдрома и дальнейшего прогрессирования разрыва
• Удаление наружного мениска у активных спортсменов может приводить к быстрому прогрессированию дегенеративного поражения коленного сустава
• Полная радиальная резекция или нарушение целостности переднего или заднего корешков мениска может в значительной степени отразиться на характере распределения нагрузок в коленном суставе, аналогичном субтотальной менискэктомии
4 этап: киста мениска, связанная с горизонтальным или комплексным разрывом мениска:
• По завершении дебридмента поврежденного мениска необходимо выполнить декомпрессию перименисковой или подколенной кисты
• Сообщение между зоной разрыва мениска и полостью кисты можно обнаружить с помощью щупа, после чего оно расширяется троакаром или стержнем Wissinger (рис. 13):
- После того, как будет расширено сообщение кисты с полостью сустава, внешнее давление на кисту или подколенную область позволяет опорожнить ее содержимое (обычно это густая желтоватая жидкость) в полость коленного сустава (рис. 13)
- Если сообщение кисты с полостью сустава обнаружить не удается, через полость кисты в коленный сустав можно провести спинальную иглу 18G и выполнить ее декомпрессию таким образом
- Как вариант, для ревизии задней капсулы коленного сустава могут быть сформированы дополнительные заднемедиальный или заднелатеральный порты
• После опорожнения кисты в ее полость можно ввести шейвер.
• При значительных размерах кисты и наличии в ее полости плотных фиброзных перегородок может быть показана артроскопическая резекция кисты или даже ее открытое удаление:
- Через стандартный заднемедиальный порт и далее через апертуру кисты в ее полость вводится артроскоп, после чего формируется дополнительный порт непосредственно в области кисты, через который вводятся инструменты для декомпрессии и резекции стенок кисты (рис. 14)
- При открытой резекции кисты выполняется продольный разрез кожи над кистой, ее стенки выделяются из окружающих тканей, обнаруживается и перевязывается устье кисты, а сама она удаляется (рис. 15).
а) Нюансы 4 этапа:
• При адекватном лечении той или иной патологии менисков, которая является причиной формирования перименисковой или подколенной кисты, или ликвидации дефекта капсулы сустава киста может исчезнуть самостоятельно
• Прямая или непрямая декомпрессия кисты достигается за счет канюлирования кисты, расширения ее сообщения с полостью коленного сустава и/или ликвидации клапанного механизма, за счет которого эта кисты формируется
б) Ошибки 4 этапа:
• Неполноценный дебридмент повреждения мениска, которое стало причиной формирования кисты, может привести к тому, что киста появится вновь
