Показания и подготовка к артроскопической аллотрансплантации мениска коленного сустава
а) Показания:
1. Отсутствие мениска после ранее выполненной тотальной или субтотальной менискэктомии
2. Симптомы в области соответствующей суставной щели при аксиальной нагрузке или физической активности
3. Ограниченное снижение высоты суставной щели или выраженные дегенеративные изменения
4. Интактный суставной хрящ, степень поражения которого не превышает III ст. по Outerbridge (например, I или II степень), за исключением случаев, когда одновременно планируется хондропластика требующих этого дефектов хряща
5. Пациенты молодого (физиологического) возраста.
6. Ошибки при выборе показаний:
• Аллотрансплантация мениска может быть противопоказана или быть не самым оптимальным методом лечения у пациентов со следующими состояниями: недостаточность передней крестообразной связки (ПКС) или других связочных структур коленного сустава, очаговые дефекты хряща IV степени по Outer-bridge при отсутствии замещения этих дефектов, грубые и диффузные дегенеративные изменения коленного сустава (например, уплощение мыщелков бедра, формирование остеофитов), некорригированная или выраженная вальгусная/ варусная деформация коленного сустава или статический тибиофеморальный подвывих, ограничение объема движений в коленном суставе (дефицит разгибания >5° или объем сгибания <125°), воспалительные артропатии и другие пролиферативные поражения синовиальной оболочки
• У пациентов более старшего возраста (<50 лет) и пациентов, страдающих ожирением (индекс массы тела >35 кг/м2), риск несостоятельности после трансплантации мениска может быть выше
7. Спорные вопросы:
• Молодые пациенты, перенесшие менискэктомию, но не предъявляющие никаких жалоб со стороны коленного сустава
• Пациенты с незрелой костной системой, особенно пациенты с нестабильными вариантами дискоидного мениска
• Профессиональные спортсмены и спортсмены высокого уровня, желающие вернуться к прежнему уровню спортивных нагрузок
• Пациенты старших возрастных групп
• Диффузные или обширные очаговые поражения хряща III/IV степени по Outerbridge
8. Варианты лечения:
• Для измерения размеров аллотрансплантата мениска традиционно использовалась стандартная рентгенография в строго прямой и строго боковой проекции, однако в настоящее время с этой целью все чаще используются MPT
• Обязательным условием является наличие обратной связи с банком тканей с тем, чтобы понимать, как проводится стерилизация аплотканей, какие используются методики измерений для выбора трансплантатов необходимого размера и насколько эти методики соответствуют тем, которые используете вы в процессе предоперационного планирования
• Трансплантаты наружного мениска нередко заготавливаются с оставлением костных мостиков
• Трансплантаты внутреннего мениска заготавливаются с использованием техники костных пробок, хотя также может использоваться и техника костных мостиков
б) Обследование перед артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава:
1) Физикальное исследование:
- Наличие выпота в суставе
- Оценка оси конечности в положении стоя (деформация или патологическая установка коленного сустава во фронтальной плоскости)
- Исследование походки для выявления динамической варусной установки коленного сустава или других нарушений походки
- Глубокое приседание из положения стоя
- Объем движений в коленном суставе
- Оценка силы мышц
- Исследование надколеннико-бедренного сустава:
• Крепитация
• Болезненность при пальпации и боль при придавливании надколенника к мыщелкам бедра
• Трекинг и стабильность надколенника
- Болезненность по ходу суставной щели
- Исследование менисков:
• Тест McMurray (на пораженной и здоровой стороне коленного сустава)
• Фессалийский тест
- Повреждение ПКС:
• Тест Лахмана
• Тест переднего выдвижного ящика
• Тест переднего подвывиха (pivot shift)
- Повреждение ЗКС:
• Тест заднего выдвижного ящика
• Тест активного сокращения четырехглавой мышцы
• Тест рекурвации коленного сустава
- Повреждения заднелатерального или заднемедиального угла коленного сустава:
• Тест наружной ротации (циферблатный тест) в положении 30° и 90°
• Варус/вальгус стресс-тест в положении 0° и 30°
2) Стандартная рентгенография:
1. Задне-передняя проекция в положении стоя при сгибании коленных суставов до 45°: диагностика в первую очередь патологии заднего отдела тибиофеморального сочленения, остеофитов в этом отделе сустава, уплощения и заострения краев мыщелков бедра
2. Рентгенография в прямой и боковой проекциях: подвывих большеберцовой кости, задние остеофиты мыщелков бедра:
• Рентгенография должна проводиться с использованием маркеров заданного размера, позволяющих оценить масштаб рентгеновского изображения и вычислить точные размеры необходимого трансплантата мениска
• Ширина мениска измеряется по рентгенограмме в прямой проекции от края одноименного бугорка большеберцовой кости до края ее плато
• Длина мениска измеряется по рентгенограмме в боковой проекции как расстояние от линии, параллельной передней поверхности большеберцовой кости, до линии, перпендикулярной заднему краю плато, и умножения полученного значения на 0,7 (для наружного мениска) или 0,8 (для внутреннего мениска) с поправкой на увеличение рентгеновского изображения
3. Рентгенография в проекции по Merchant для оценки состояния надколеннико-бедренного сустава
4. Рентгенография обеих нижних конечностей на длинных кассетах в положении стоя для оценки механической оси конечности, выявления конституциональной варусной установки коленного сустава и сравнения ее с противоположной конечностью
3) Магнитно-резонансная томография (МРТ):
1. Целостность мениска и состояние его периферической зоны (рис. 1 и 2):
• Остатки нативного мениска можно использовать в качестве шаблона для определения размеров необходимого трансплантата мениска
2. Оценка состояния суставного хряща, признаки отека субхондральной кости, прилежащих участков костного мозга или остеонекроза
3. Признаки повреждения крестообразных или коллатеральных связок коленного сустава
• Тщательная оценка состояния всех отделов тибиофеморального и надколеннико-бедренного суставов для исключения других потенциальных источников болевого синдрома
4) Обследование в условиях анестезии:
- Непосредственно перед операцией в условиях расслабления мышц необходимо еще раз оценить состояние коленного сустава, в т. ч. наличие перименисковых кист и выпота в полости сустава, объем пассивных движений, состояние связочного аппарата, тест McMurray и стабильность надколенника.
5) Диагностическая артроскопия:
1. Диагностическая артроскопия проводится для оценки выраженности внутрисуставных изменений и подготовки внутрисуставных структур для запланированного вмешательства, например, в случаях, когда после предшествующей артроскопии или другой диагностики коленного сустава уже прошло достаточно много времени
2. В ходе диагностической артроскопии подтверждается наличие дефицита (или недостаточности мениска) после выполненной ранее субтотальной или тотальной менискэктомии, оценивается выраженность вторичных хондральных изменений, которые также могут потребовать лечения, особенно в случаях, когда первичное вмешательство на коленном суставе выполнялось в другом учреждении или другим хирургом (рис. 3).
в) Хирургическая анатомия:
1. На коже необходимо маркировать все костные и мягкотканные ориентиры, необходимые для правильного и точного размещения артроскопических портов
2. При сохранении зоны прикрепления переднего рога мениска или необходимости доступа к точке прикрепления корня мениска можно запланировать и использовать ограниченные медиальные или латеральные парапателлярные артротомные доступы или расширение стандартных передних артроскопических портов
3. Заднелатеральный дополнительный доступ — в ходе шовной фиксации аллотрансплантата мениска следует помнить об анатомии общего малоберцового нерва, который в области этого доступа следует позади сухожилия двуглавой мышцы бедра
4. Заднемедиальный дополнительный доступ — при формировании этого доступа и использовании его для шовной фиксации мениска следует помнить о поднадколенниковой ветви подкожного нерва, которая следует позади медиальной коллатеральной связки (МКС).
г) Положение пациента:
1. Особенности укладки пациентов при артроскопических вмешательствах подробно описаны в отдельной статье на сайте.
2. Пациента укладывают на операционный стол в положение на спине
3. Под ягодичную область на стороне операции для предотвращения наружной ротации конечности подкладывается валик
4. Упор для стопы или боковой упор устанавливаются таким образом, чтобы обеспечивался полный объем движений в коленном суставе и оптимальный доступ к медиальному или латеральному отделу коленного сустава с возможностью, соответственно, вальгусного и варусного (укладка в виде «цифры 4») отклонения коленного сустава.
5. Нюансы:
• Упор для стопы или использование хирургом в качестве такого упора собственного бедра обеспечивает больше свободы для фиксации мениска при выполнении его шва
• Боковой упор или артроскопический ногодержатель должны устанавливаться таким образом, чтобы обеспечивать максимальную визуализацию и доступ к интересующему отделу (отделам) коленного сустава
• Подготовка трансплантата мениска на стерильной подставке Мейо может начинаться до укладки пациента и подготовительного этапа операции, что позволит сократить время оперативного вмешательства
6. Ошибки:
• Если используется турникет, следите за тем, чтобы он не был только венозным турникетом, поскольку в таком случае визуализация полости коленного сустава может сильно ограничиваться
7. Оснащение:
• В качестве упора для стопы и валика под ягодичную область можно использовать мешочки с песком, пакет с раствором для внутривенных инфузий, гелевые подушки или свернутую простыню
• Боковой упор
• Опционально: держатель для голени или артроскопический ногодержатель
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• Артроскопический щуп
• Артроскопические корзинчатые кусачки
• Тупоконечный троакар
• Артроскопические рашпили
• Инструментарий для шва мениска по методике all-inside
• Артроскопический толкатель узлов
• Артроскопические ножницы или инструментарий для срезания нитей
• Высокоскоростной бор
• Остеотом шириной 10 мм
• Аккумуляторная дрель
• Тибиальный направитель для пластики ПКС
• Канюлированные римеры (различных размеров)
• Ретроградный ример/направляющая спица
• Ножницы Метценбаума
• Осциллирующая пила с полотном шириной 1 см
• Стерильные кортикальные пуговицы
• Шов проводник Hewson
• Прочный нерассасывающийся шовный материал размеров 0,2 и 2-0
