МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

Порты и доступы для остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава:

а) Операция чаще всего начинается с артроскопии, в ходе которой хирург решает, можно ли все необходимые манипуляции выполнить артроскопически или имеет смысл перейти на мини-открытые доступы. Мини-открытые доступы более оптимальны с точки зрения точности и надежности при заборе аутотрансплантатов и последующей их имплантации, которая должна проводиться перпендикулярно суставной поверхности

б) Первым этапом формируются стандартные артроскопические передне-медиальный и передне-латеральный порты. С помощью спинальной иглы определяют направление, перпендикулярное участку суставной поверхности с хондральным дефектом, и в соответствующей точке формируют дополнительный порт. Еще один порт формируется в латеральном отделе рядом с проксимальным полюсом надколенника для забора остеохондрального аутотрансплантата

в) Если принято решение использовать открытые доступы, то формируются два таких доступа длиной 3 см, — один для забора трансплантата, другой — для его имплантации. Для выбора оптимальной траектории и локализации этих портов опять же можно воспользоваться спинальной иглой

г) Забор остеохондрального трансплантата лучше всего выполнять открыто, а имплантацию можно сделать артроскопически

д) Доступ для забора трансплантата располагается вдоль верхне-наружной границы надколенника. В этой области выполняется мини-артротомия (рис. 2). Края доступа разводятся двумя небольшими ретракторами и обнажается верхне-наружная поверхность блока мыщелка бедра сразу проксимальнее терминальной борозды:
• Преимущества забора трансплантата в латеральной части блока мыщелка бедра:
- Относительно низкие контактные нагрузки при движениях в коленном суставе
- Выпуклая поверхность, напоминающая форму нагружаемой части мыщелков бедра
- Относительная простота доступа с использованием мини-артротомии
• Другие варианты для забора трансплантата:
- Верхне-медиальная поверхность блока мыщелка бедра или верхне-латеральная часть межмыщелковой вырезки (максимальный диаметр остеохондральных трансплантатов не превышает 6 мм)
- Противоположный коленный сустав.

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 2. Мини-доступ вдоль верхне-наружной границы надколенника, используемый для забора трансплантата.

Техника операции остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава

1 этап: диагностическая артроскопия:

а) После того, как будут сформированы стандартные артроскопические порты, выполняется полноценный артроскопический осмотр всех отделов коленного сустава. Если при этом обнаруживаются свободные внутрисуставные тела, их следует удалить

б) Осматривается зона хондрального дефекта. Для улучшения визуализации при необходимости можно резецировать небольшой участок жирового тела

в) Дефект пальпируют с помощью щупа для исключения диффузных дегенеративных изменений хряща вокруг зоны дефекта. С помощью этого же щупа или специального устройства определяют размеры дефекта (рис. 3)

г) На рынке представлен целый ряд наборов инструментов для остеохондральной аутопластики. Мы отдаем предпочтение инструментарию Osteochondral Autograft Implantation System (OATS) фирмы Arthrex, Inc. (Naples, FL)

д) В этом наборе инструментов для определения размеров дефекта используются специальные мерники/импакторы, которые представлены в шести размерах и каждый из которых имеет свою цветовую кодировку (рис. 4, 5).

е) Нюансы 1 этапа операции:
• Необходимо избегать ротации или наклона трубки, используемой для забора трансплантата, при ее первичной им-пакции
• Если после погружения трубки на необходимую глубину возникают трудности с извлечением трансплантата, трубку можно аккуратно пошатать в проксимальном и дистальном направлениях и из стороны в сторону, что позволит отделить сформированную остеохондральную пробку от подлежащей губчатой кости
• Если и это не позволяет извлечь пробку, можно воспользоваться тонким остеотомом со стороны наружной поверхности мыщелка бедра

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 3. Измерение площади (А) и глубины (Б) дефекта.
Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 4. Набор инструментов Osteochondral Autograft Implantation System (OATS).
Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 5. Определение размеров дефекта (А) и забор остеохондрального трансплантата необходимого диаметра (Б).

2 этап: забор трансплантата:

а) Трубчатый экстрактор необходимого диаметра устанавливается перпендикулярно поверхности блока мыщелка бедра и с помощью молотка импактируется в субхондральную кость на глубину 10-15 мм (рис. 6, А)

б) К экстрактору прикладывается аксиальная нагрузка, он поворачивается сначала на 90° по часовой стрелке (рис. 6, Б), а затем против часовой, и, наконец, извлекается. По извлечении экстрактора необходимо убедиться в интактности полученного остеохондрального трансплантата.

в) Нюансы 2 этапа операции:
• При подготовке реципиентного ложа угол сгибания в коленном суставе должен оставаться постоянным.
• Во время импакции заборной трубки в реципиентное ложе следите за лазерными метками на ее поверхности. Эти метки позволят сохранить перпендикулярное положение трубки во время забора трансплантата.

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 6. Забор остеохондрального трансплантата (А). Обратите внимание, что для отделения трансплантата от донорского ложа экстрактор поворачивается сначала на 90° по часовой стрелке, а затем на 90° против часовой (Б).

3 этап: подготовка реципиентного ложа:

а) Заборная трубка для реципиентного ложа устанавливается под углом 90° к поверхности дефекта. При необходимости трубку вращают с тем, чтобы увидеть нанесенные на ее поверхности размерные метки

б) С помощью молотка трубка импактируется в реципиентное ложе на глубину примерно на 2 мм меньше, чем длина полученного ранее остеохондрального столбика (рис. 7). За счет аналогичного ротационного маневра костная пробка отделяется от реципиентного ложа и удаляется вместе с трубкой

в) Глубина сформированного гнезда измеряется с помощью измерительной штанги

г) Реципиентное ложе осматривается и при необходимости очищается от костного дебриса (рис. 8)

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 7. Подготовка реципиентного ложа с помощью заборной трубки.
Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 8. Вид реципиентного ложа после его формирования (А) и удаления остаточного костного дебриса (Б).

4 этап: имплантация остеохондральной пробки:

а) Заборная труба с остеохондральным трансплантатом внутри помещается в реципиентное ложе и трансплантат аккуратно выдавливается в ложе. С этой целью используется пин с ограничителем, который погружается в трубку до тех пор, пока не будет на одном уровне с калибратором. Трансплантат при этом будет практически полностью погружен в реципиентное ложе, оставаясь выстоящим над окружающим хрящом всего лишь на 1 мм

б) С помощью импактора размером на 1 мм больше диаметра пробки трансплантат полностью импактируется в канал (рис. 9 и 10)

в) Если размер дефекта требует использования нескольких остеохондральных трансплантатов, то каждое последующее реципиентное ложе формируется только после завершения имплантации остеохондральной пробки в предыдущее ложе (рис. 11)

г) По завершении имплантации оценивается стабильность трансплантатов при циклических движениях в коленном суставе

Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 9. Аккуратная импакция остеохондрального трансплантата в подготовленный для него канал с помощью импактора, размер которого на 1 мм превышает размер самой пробки. (А) Артроскопическая картина. (Б) Схема.
Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 10. Пример успешно выполненной остеохондропластики хондрального дефекта мыщелка бедра. (А) Интраоперационная картина сразу по завершении остеохондропластики. (Б) Признаки интеграции трансплантата при повторной артроскопии.
Доступ и техника остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
РИСУНОК 11. Крупные дефекты могут потребовать использования нескольких остеохондральных трансплантатов или т.н. пластики в форме «снеговика», при этом каждое последующее реципиентное ложе должно формироваться только после завершения имплантации остеохондральной пробки в предыдущее ложе.

5 этап: завершение операции:

а) Если был использован открытый доступ, турникет распускается и выполняется тщательный гемостаз

б) Артротомные доступы ушиваются послойно. В дренировании полости сустава нет необходимости

в) Коленный сустав фиксируется брейсом в положении полного разгибания. Брейс можно снимать только на время занятий лечебной физкультурой

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: