Показания и подготовка к остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава
а) Показания:
1. Небольшие (<2 см2) клинически значимые ограниченные полнослойные однополюсные хондральные дефекты мыщелка или блока бедра и надколенника:
• Клиническая симптоматика включает отек, боль и механические симптомы
• Оптимально размеры дефекта не должны превышать 2 см2, однако метод может применяться при дефектах площадью до 4 см2.
2. Возраст пациента младше 50 лет
3. Высокие функциональные запросы
4. Спорные вопросы:
• Воспалительный артрит
• Морбидное ожирение
• Другие заболевания, которые так или иначе могут отразиться на качестве интеграции аутотрансплантата
5. Варианты консервативного лечения:
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
• Модификация физической активности
• Коррекция веса
6. Варианты хирургического лечения:
• Корригирующая остеотомия у пациентов с деформацией оси конечности
• Дефекты площадью менее 2 см2 • У пациентов с низкими функциональными запросами или слабовыраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг
• У пациентов с высокими функциональными запросами или выраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг, остеохондральная аутотрансплантация
• При неэффективности вышеперечисленных методов лечения: остеохондральная аллотрансплантация, имплантация аутологичных хондроцитов
б) Обследование перед остеохондральной аутотрансплантации коленного сустава:
1. Анамнез: сбор анамнеза должен включать анализ всех ранее зафиксированных травм коленного сустава, протоколов хирургических вмешательств, артроскопических фото- и видеоматериалов
2. Стандартное рентгенологическое исследование: рентгенография в прямой проекции в положении стоя, в боковой проекции, в проекции по Merchant, в заднепередней прямой проекции в положении сгибания 45° для оценки сужения суставной щели, рентгенография конечностей целиком на длинной кассете для оценки оси конечности
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет оценить размеры и протяженность хондрального поражения и диагностировать другую патологию коленного сустава (например, несостоятельность менисков или связок) (рис. 1)
РИСУНОК 1. На предоперационной МР-томограмме определяется дефект хряща внутреннего мыщелка бедра и выраженный отек подлежащей субхондральной кости.
(А) Сагиттальный срез. (Б) Фронтальный срез.
4. Лечение сопутствующей патологии должно проводиться одновременно или непосредственно перед остеохондральной аутотрансплантацией.
5. Нюансы обследования пациента:
• Доступ для введения остеохондральных аутотрансплантатов может проходить через сухожилие надколенника. В таких случаях сухожилие надколенника во избежание избыточной травмы следует разделять строго по ходу его волокон.
в) Положение пациента:
1. Пациент укладывается в положение на спине, а нога помещается в стандартный артроскопический ногодержатель. Мы при артроскопических вмешательствах на коленном суставе свешиваем ногу пациента за край стола, сгибаем колено и отдаем предпочтение ногодержателю. Такая укладка обеспечивает большую гибкость маневрирования при работе с хондральными дефектами задних отделов мыщелков бедра
2. На бедро оперируемой конечности накладывается турникет, однако в его применении необходимости в большинстве случаев не возникает. Если забор или имплантация остеохондрального трансплантата проводятся с использованием небольшого открытого доступа, то мы раздуваем турникет, однако перед ушиванием раны для достижения адекватного гемостаза турникет распускается.
