Показания, подготовка к хондропластике и микрофрактурингу коленного сустава
а) Показания для хондропластики и микрофрактуринга:
1. Артроскопический дебридмент и лаваж сустава применяются в лечении механической симптоматики при дегенеративных изменениях коленного сустава:
- Хондропластика является паллиативной процедурой, целью которой является устранение механических источников болевого синдрома и нарушения функции (нестабильные фрагменты хряща, свободные внутрисуставные тела, дислоцированные фрагменты менисков). Дополнительным положительным фактором является лаважирование сустава, в ходе которого удаляются накапливающиеся в суставе медиаторы воспаления
- Пациенты должны понимать, что в случаях, когда первичным источником их проблем является дегенеративное поражение сустава, результаты хирургического вмешательства прогнозировать невозможно
2. Микрофрактуринг:
- Микрофрактуринг является первичным методом лечения фокальных дефектов хряща III и IV степени по Outerbridge площадью 2-4 см2 при условии относительной сохранности других отделов коленного сустава у активных пациентов относительно молодого возраста, готовых выполнять все требования программы послеоперационной реабилитации
- Оптимальными для микрофрактуринга дефектами хряща являются дефекты, ограниченные мыщелками бедренной кости - У пожилых лиц и пациентов с невысокими функциональными запросами микрофрактуринг эффективен даже при хрящевых дефектах площадью более 3-4 см2
3. Нюансы при выборе показаний:
• Со всеми пациентами, у кого мы подозреваем повреждение суставного хряща и у которых возможно проведение тех или иных вмешательств по этому поводу, необходимо обсудить особенности послеоперационной реабилитации, которые при выполнении этих вмешательств могут быть связаны с ограничением нагрузки на ногу и ограничением движений в коленном суставе.
4. Ошибки при выборе показаний:
• Говоря о хондропластике, необходимо отметить, что чем дольше у пациента продолжается симптоматика (> 6 месяцев), тем меньше вероятность того, что хондропластика у него окажется эффективной
• При выраженных дегенеративных изменениях коленного сустава, не сопровождающихся механической симптоматикой, реконструктивные вмешательства на хряще скорее всего будут неэффективны. Такие состояния являются относительным противопоказанием к хондропластике в изолированном виде
• Микрофрактуринг противопоказан пациентам, не способным или нежелающим соблюдать требования послеоперационной реабилитации, связанные с ограничением нагрузки на ногу или ограничением движений в суставе
• Относительными противопоказаниями к хондропластике в изолированном виде также являются боль в состоянии покоя, связочная нестабильность или уже проводившийся в течение ближайших пяти лет артроскопический дебридмент.
5. Варианты консервативного лечения:
• Коррекция веса
• Пероральные противовоспалительные средства
• Нутрицевтики
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация физической активности
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
б) Биохрящ:
1. Биохрящ (Biocartilage, Arthrex, Inc., Naples, FL, USA) представляет собой усовершенствованную методику микрофрактуринга, которая может применяться у этой же категории пациентов и по тем же показаниям, что и традиционный микрофрактуринг
2. Это метод аугментации, используемый в дополнение к традиционной процедуре микрофрактуринга и заключающийся в применении специальных матриц, представляющих собой каркас, стабилизирующий мезенхимальный сверток, образующийся из клеток костного мозга, и способствующий дифференцировке мезенхимальных стволовых клеток в клетки гиалинового хряща. В отличие от двухэтапных вмешательств, например, имплантации аутологичных хондроцитов, Biocartilage и другие подобные ей методики выполняются, как и традиционный микрофрактуринг, за один этап и с использованием одного и того же минимально инвазивного хирургического доступа
в) Обследование перед хондропластикой и микрофрактурингом коленного сустава:
1. Симптомы:
- Симптоматика у пациентов с фокальными хондральными дефектами обычно ограничена локализацией таких дефектов
- Если у пациента на МРТ обнаруживается полнослойный дефект хряща, однако при физикальном исследовании в области, соответствующей локализации этого дефекта, не выявляется болевых ощущений, следует в первую очередь искать альтернативные методы лечения, поскольку некоторые хондральные поражения становятся случайными находками при обследовании и не требуют микрофрактуринга (он при такой картине не улучшит ситуацию):
- Источниками симптомов, усиливающихся при физической активности, скорее всего являются поражения мыщелков бедренной кости
- Если болевой синдром в большей степени выражен в положении сидя, когда коленный сустав долго находится в согнутом положении, либо при ходьбе по лестнице, источником такого болевого синдрома скорее всего является надколеннико-бедренный сустав
- Пациенты могут предъявлять жалобы на отек коленного сустава, возникающий при движениях
2. Физикальное исследование:
- В истории болезни должны быть отражены зона максимальной болезненности, объем движений, наличие выпота в суставе и истинной механической симптоматики (блокирование, препятствие движению)
- Наличие выпота в суставе является типичным, но не патогномоничным признаком хондральных дефектов
3. Рентгенография:
- Рентгенологическое обследование коленного сустава включает рентгенограммы в прямой (переднезадней), боковой, проекции по Merchant в положении стоя и заднепередней проекции в положении стоя при сгибании коленного сустава до 45° (рис. 1). Последняя проекция позволяет обнаружить минимальное сужение суставной щели, которое может быть не видно на стандартной рентгенограмме в прямой проекции
- На рентгенограммах следует обращать внимание на возможное наличие в полости сустава свободных тел, остеофитов по краям суставных поверхностей, поражений хряща в области нагружаемых поверхностей сустава (рис. 2)
- Рентгенограммы в положении стоя на длинных кассетах используются для оценки оси нижних конечностей
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- МРТ является наиболее информативным методом обследования относительно сохранных коленных суставов, позволяющая при условии отсутствия дегенеративных изменений диагностировать фокальные хондральные дефекты, оценить их размер, глубину и возможную необходимость в проведении микрофрактуринга (рис. 3):
Наиболее информативными режимами исследования в этом отношении являются промежуточный режим быстрого спин-эхо с либо без подавления сигнала от жира и трехмерный режим градиентного эхо с подавлением сигнала от жира.
г) Положение пациента:
1. Пациент укладывается на операционном столе с использованием бокового упора либо ногодержателя, обеспечивающих сгибание коленного сустава до 90°
2. На бедро накладывается турникет, однако во время операции он чаще всего не используется. Для профилактики внутрисуставного кровотечения достаточно не травмировать жировое тело, поддерживать по ходу операции низкий уровень систолического артериального давления и добавить эпинефрин в раствор, используемый для ирригации сустава
3. Нюансы укладки пациента:
• При использовании бокового упора он должна располагаться напротив наружной поверхности бедра на уровне его середины. Слишком проксимальное расположение упора не обеспечит достаточного рычага для вапьгусного отклонения коленного сустава, а слишком дистальное расположение может ограничить возможности работы артроскопом или инструментами в некоторых отделах коленного сустава
• При использовании ногодержателя турникет накладывается на этом же уровне, а пациент укладывается на край стола так, чтобы ногодержатель располагался на уровне проксимальной трети бедра. Такая укладка позволит согнуть колено до 110°. Противоположная нога укладывается на подставку. Операционный стол сгибается, чтобы уменьшить натяжение бедренного нерва и несколько сгладить избыточный поясничный лордоз.
