МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Послеоперационный уход после аллотрансплантации мениска коленного сустава

а) 0-1 месяц:
• Криотерапия 3-5 раз в день в течение 30 минут после занятий ЛФК
• Иммобилизация коленного сустава шарнирным брейсом, который при ходьбе стабилизируется в положении полного разгибания, через неделю после операции на время занятий ЛФК брейс можно разблокировать для сгибания коленного сустава до 90°
• Стандартная физиотерапия под руководством инструктора раз в неделю, ежедневные занятия в домашних условиях
• Мобилизация надколенника
• Упражнения на растяжение задних мышц бедра и голени в положении лежа на животе, направленные на восстановление полного разгибания в коленном суставе
• Подъемы на носочки на прямых ногах, разгибание коленного сустава в положении сидя без отягощения, в т. ч. в брейсе
• Пассивное сгибание коленного сустава в положении лежа на животе, скольжение пяточной кости по горизонтальной поверхности с помощью полотенца. Избегать упражнений, связанных с активным сокращением задней группы мышц бедра.
• Дозированная нагрузка на ногу (<50% веса тела) с использованием костылей с блокированием коленного сустава (в брейсе) в положении полного разгибания

б) 1-2 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Увеличение нагрузки на конечность в брейсе до полной к шестой неделе после операции
• Брейс не блокируется, а через шесть недель после операции при условии восстановления безболезненной походки без костылей иммобилизация прекращается
• Увеличение объема пассивных, активно-ассистированных и активных упражнений с увеличением объема сгибания более 90° через шесть недель после операции

в) 2-3 месяц:
• Стандартная физиотерапия 2-3 раза в неделю, продолжение занятий в домашних условиях пять раз в неделю
• Мини-приседы, приседы с упором спиной о стену, жимы ногами, разгибание коленных суставов, упражнения на заднюю группу мышц бедра с небольшими отягощениями и большим числом повторений
• Подъем на носочки с отягощением, подъемы на ступеньку
• Упражнения с закрытой кинетической цепью, направленные на тренировку выносливости (велотренажер, эллипс) 3-4 раза в неделю
• Тренировка ходьбы на беговой дорожке с постепенным увеличением нагрузки (целевой уровень—2 мили в темпе 1 миля за 15 минут)
• Занятия в бассейне
• Проприоцептивные тренировки, включающие упражнения с использованием BAPS (Biomechanical Ankle Platform System) и упражнения на сетке

г) 3-4 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 4-5 раза в неделю
• Увеличение нагрузок в упражнениях с отягощениями: жимы ногами, подъемы на ступеньку, мини-приседы и сгибание голеней (<90°), разгибание голеней
• Упражнения в бассейне и плавание по кругу
• Функциональная беговые тренировки, включающие бег восьмеркой, бег по кругу, бег крупными зигзагами

д) 4-6 месяц:
• Упражнения в домашних условиях 3-5 раза в неделю
• Начало пробежек в медленном темпе по ровной поверхности с исключением резких поворотов, разворотов и прыжков
• Силовые тренировки без ограничения веса и в пределах полного объема движений по мере переносимости: жимы ногами, приседания, сгибание и разгибание голеней, выпады

е) 6-9 месяц:
• Возвращение в обычным беговым тренировкам
• Возвращение к тренировочным программам, включающим специфические упражнения, характерные для тех или иных видов спорта
• Постепенное возвращение к привычным занятиям спортом

ж) Занятия высокоинтенсивными и контактными видами спорта исключаются на неопределенный период времени.

з) Критерии возвращения к полноценным занятиям спортом/физической активности:
• Отсутствие выпота в суставе
• Отсутствие атрофии четырехглавой мышцы
• Восстановление силы передних и задних мышц бедра не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Высота прыжка на одной и двух ногах не менее 90% по сравнению с противоположной конечностью
• Отсутствие хромоты после полноценных беговых тренировок (бег трусцой, спринт, челночный бег или бег восьмеркой)
• Восстановление способности выполнения глубокого приседа.

и) Нюансы послеоперационного ведения:
• Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде должны быть сосредоточены на пассивной мобилизации коленного сустава и достижении его полного разгибания в первые четыре недели после операции, в противном случае высок риск формирования артрофиброза, который потребует повторного вмешательства
• Во избежание перегрузки зоны шва заднего рога мениска объем сгибания в коленном суставе ограничивается 90°
• Костыли рекомендуется так или иначе использовать в течение по меньшей мере шести недель после операции до тех пор, пока пациент не восстановит способность передвигаться с полным разгибанием коленного сустава

к) Ошибки послеоперационного ведения:
• Слишком раннее начало полного сгибания коленного сустава, ротационных движений и возвращение к занятиям спортом сопряжены с увеличением нагрузок на зону шва мениска, что может привести к его несостоятельности

л) Спорные вопросы:
• Трансплантация мениска характеризуется высокими рисками осложнений, связанных с аллотрансплантатами, и вторичного дегенеративного поражения коленного сустава, однако некоторые авторы несмотря на это все же разрешают своим молодым пациентам, перенесшим трансплантацию мениска, вернуться к прежнему уровню соревновательной деятельности

м) Список использованной литературы:
1. Abat F, Gelber РЕ, Erquicia Jl, Pelfort X, Gonzalez-Lucena G, Monllau JC: Suture-only fixation technique leads to a higher degree of extrusion than bony fixation in meniscal allograft transplantation, Am J Sports Med 40(7):1591-1596, 2012 (Авторы в серии из 88 случаев аллотрансплантаций менисков провели проспективный сравнительный анализ с использованием МР-диагностики двух техник фиксации трансплантатов: шовной техники и техники с использованием костных пробок. Минимальный период наблюдения составил 3 года. При использовании шовных техник МР-признаки экструзии трансплантата мениска и вторичных его разрывов встречались гораздо чаще, однако функциональные исходы лечения не коррелировали с наличием или отсутствием экструзии мениска. (II уровень доказательности)).
2. Ahn JH, Kim СН, Lee SH: Repair of the posterior third of the meniscus during meniscus allograft transplantation: conventional inside-out repair versus FasT-Fix all-inside repair, Arthroscopy 32(2):295-305, 2016 (При ретроспективном сравнительном исследовании пациентов, которым в ходе аллотрансплантации мениска шов заднего рога трансплантата выполнялся с использованием техник inside-out и all-inside, авторы не обнаружили статистически значимых различий в отношении средних показателей шкалы Lysholm, шкалы активности Tegner, степени экструзии трансплантата мениска или характера его интеграции по данным повторной артроскопии. Средняя продолжительность операции при использовании техники inside-out была существенно выше (169,9 минуты против 123,3 минуты), что позволяет говорить о технике all-inside как о весьма ценной альтернативе традиционным методикам шва. (Ill уровень доказательности)).
3. Chalmers PN, Karas V, Sherman SL, Cole BJ: Return to high-level sport after meniscal allograft transplantation, Arthroscopy 29(3):539-544, 2013 (В этом ограниченном исследовании с участием 13 пациентов молодого возраста (в среднем 19,8 лет) 10 пациентов (77%) при среднем периоде наблюдения 3,3 года вернулись к занятиям спортом. Трем пациентам (23%) потребовались повторные вмешательства, в т.ч. ревизионная аллотрансплантация мениска, частичная менискэктомия и вторичный шов мениска. (IV уровень доказательности)).
4. Cole BJ, Dennis MG, Lee SJ, Nho SJ, Kalsi RS, Hayden JK, Verma NN: Prospective evaluation of alloqraft meniscus transplantation: a minimum 2-year follow-up, Am J Sports Med 34:919-927, 2006 (В работе представлены ранние результаты аллотрансплантации мениска, выполненной одним и тем же хирургом в стенах одного и того же лечебного учреждения. Авторы работы пришли к выводу, что трансплантация мениска в изолированном виде или в сочетании с другими реконструктивными вмешательствами при минимальных сроках послеоперационного наблюдения в 2 года позволяют добиться значительного купирования болевого синдрома и улучшения функции коленного сустава, однако для того, чтобы оценить, насколько трансплантация мениска позволяет предотвратить развитие дегенерации коленного сустава, связанной с менискэктомией, необходимы дальнейшие исследования. (Ill уровень доказательности)).
5. Graf Jr KW, Sekiya JK, Wojtys EM: Long-term results after combined medial meniscal allograft transplantation and anterior cruciate ligament reconstruction: minimum 8.5-year study, Arthroscopy 20:129-140, 2004 (Ретроспективный анализ отдаленных результатов аллотрансплантации внутреннего мениска в сочетании с реконструкцией ПКС у 9 пациентов. Результаты этого исследования согласуются с результатами ряда других исследований с менее длительными сроками наблюдения: трансплантация внутреннего мениска позволяет значительно улучшить функцию коленного сустава при клинически значимой недостаточности внутреннего мениска. Дополнительная реконструкция ПКС у этой категории пациентов скорее всего еще более улучшила результаты лечения. (IV уровень доказательности))
5. Heckmann TP, Barber-Westin SD, Noyes FR: Meniscal repair and transplantation: indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome, J Orthop Sports Phys Ther 36:795-814, 2006 (В этой работе представлены современные взгляды на показания, хирургические техники, реабилитацию и клинические результаты реконструкций и трансплантаций менисков коленного сустава).
6. Kang RW, Lattermann С, Cole BJ: Allograft meniscus transplantation: background, indication, techniques, and outcomes, J Knee Surg 19:220-230, 2006 (Эта публикация представляет собой систематический обзор трансплантации менисков, включающий историю этого вопроса, показания, техники и результаты вмешательств).
7. Kurtz СА, Bonner KF, Sekiya JK: Meniscus transplantation using the femoral distractor, Arthroscopy 22:568, 2006 (Авторы описывают применение бедренного дистрактора при трансплантации менисков. Использование дистрактора значительно улучшает визуализацию и упрощает наиболее сложные этапы трансплантации, обеспечивая возможность более точного формирования костных каналов, облегчая проведение трансплантата в сустав и его фиксацию. (V уровень доказательности)).
8. McCormick F, Harris JD, Abrams GD, Hussey KE, Wilson H, Frank R, Gupta AK, Bach Jr BR, Cole BJ: Survival and reoperation rates after meniscal allograft transplantation: analysis of failures for 172 consecutive transplants at a minimum 2-year follow-up, Am J Sports Med 42(4):892-897, 2014 (Представлен ретроспективный анализ результатов лечения 172 пациентов, которым выполнена аллотрансплантация мениска. Все операции выполнены в стенах одного учреждения в течение 8-летнего периода времени. При среднем периоде послеоперационного наблюдения 59 месяцев 32% пациентов понадобилось повторное вмешательство (чаще всего дебридмент мениска) в среднем через 21 месяц после первичной операции (2-107 месяцев). 8 пациентам (4,7%) потребовалось ревизионное вмешательство или тотальное эндопротезирование коленного сустава. (IV уровень доказательности)).
9. Rodeo SA, Seneviratne A, Suzuki К, Felker К, Wickiewicz TL, Warren RF: Histological analysis of human meniscal allografts: a preliminary report, J Bone Joint Surg Am 82:1071-1082, 2000 (Авторы представили результаты анализа биоптатов трансплантированных менисков и ближайших участков синовиальной оболочки сустава пациентов, которым в среднем 16 месяцами ранее выполнена аллотрансплантация мениска. Авторы выяснили, что ткань аллотрансплантатов человеческого мениска заселяется клетками, происходящими по всей видимости из синовиальной оболочки коленного сустава. Эти клетки активно ремоделируютхрящевой матрикс мениска. При исследовании биоптатов обнаруживались явные признаки иммунного ответа против трансплантата, однако выраженность этого ответа никак не отражалась на клинических результатах. Наличие антигенов гистосовместимости на поверхности мениска в момент трансплантации (даже при использовании замороженных трансплантатов) является фактором, способствующим развитию иммунного ответа со стороны организма-хозяина. (IV уровень доказательности)).
10. Sekiya JK, Ellingson Cl: Meniscal allograft transplantation, J Am Acad Orthop Surg 14:164-174, 2006 (Статья представляет собой систематический анализ вопросов, касающихся аллотрансплантации мениска. В работе содержится основная информация, посвященная этому вопросу, представлены результаты вмешательств, техника операции, обсуждается ряд проблем, касающихся, в частности, отбора пациентов, дегенеративных изменений коленного сустава, стабильности и деформации коленного сустава, выбора размеров и обработки трансплантата, его положения в коленном суставе и фиксации).
11. Sekiya JK, Giffn JR, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD: Clinical outcomes after combined meniscal allograft transplants and anterior cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med 31:896-906, 2003 (Представлены результаты неконтролируемого ретроспективного анализа объективных и субъективных клинических исследований комбинированной реконструкции ПКС и аллотрансплантации мениска. Авторы пришли к заключению, что трансплантация мениска в сочетании с реконструкцией ПКС может быть эффективным вмешательством у пациентов с хронической недостаточностью ПКС либо несостоятельностью ранее выполненной пластики ПКС, а восстановление функции мениска обеспечивает защиту суставного хряща и улучшает стабильность коленного сустава. (IV уровень доказательности)).
12. Sekiya JK, West RV, Groff YJ, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD: Clinical outcomes following isolated lateral meniscal allograft transplantation, Arthroscopy 22:771-780, 2006 (Представлен ретроспективный анализ клинических результатов аллотрансплантаций наружного мениска у 32 пациентов. Результаты исследования позволяют говорить о том, что изолированная аллотрансплантация мениска может быть эффективным методом лечения пациентов с клинически значимой недостаточностью наружного мениска. Полученные авторами данные также позволяют предположить, что ранняя трансплантация мениска, выполняемая до развития значимого сужения суставной щели коленного сустава, позволяет добиться более оптимального результата, а костная фиксация трансплантата предпочтительней шовной, особенно в отношении допустимой амплитуды движений в коленном суставе в послеоперационном периоде. (IV уровень доказательности)).
11. Waterman BR, Rensing N, Cameron KL, et al: Survivorship of meniscal allograft transplantation in an athletic patient population, Am J Sports Med 44(5): 1237-1242, 2016 (В этом исследовании с участием 227 военнослужащих, которым выполнена аллотрансплантация мениска, 22% пациентов в ранние сроки после операции не смогли вернуться на службу в связи с сохраняющимися ограничениями функции коленного сустава. Несмотря на то, что у значительного числа пациентов это было не первое вмешательство на коленном суставе (51%) и в значительном числе случаев оно выполнялось в сочетании с другими внутрисуставными вмешательствами (40%), частота вторичного де-бридмента после трансплантации мениска оказалась относительно мала и составила, соответственно, 4,4 и 0,4%>. Курение характеризовалось более высоким риском развития нежелательных эффектов хирургического вмешательства, а частота послеоперационных осложнений оказалась ниже у хирургов, которые больше и чаще выполняют подобные операции. (IV уровень доказательности)).
12. Yoldas ЕА, Sekiya JK, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD: Arthroscopically assisted meniscal allograft transplantation with and without combined anterior cruciate ligament reconstruction, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11:173—182, 2003 (В исследовании представлены клинические и субъективные результаты аллотрансплантации мениска, которая иногда сочеталась с реконструкцией ПКС, в группе из 31 пациента, которые перед операцией предъявляли жалобы на боль и/или нестабильность коленного сустава. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что аллотрансплантация мениска в сочетании с реконструкцией ПКС либо без таковой у пациентов с болевым синдромом в проекции суставной щели и/или нестабильностью коленного сустава позволяет добиться купирования этих симптомов и восстановить относительно высокий уровень физической активности, особенно повседневной активности. (IV уровень доказательности)).
13. Zaffagnini S, Grassi A, Marcheggiani Muccioli GM, Benzi A, Roberti di Sarsina T, Signorelli C, Raggi F, Marcacci M: Is sport activity possible after arthroscopic meniscal allograft transplantation? Midterm results in active patients, Am J Sports Med 44(3):625-632, 2016 (Из 89 пациентов при среднем периоде наблюдения 4,2 года 74% смогли вернуться к занятиям спортом, а 49% вообще восстановили свой прежний уровень спортивных нагрузок. Ревизионные вмешательства понадобились только 12% пациентов, а менее благоприятные клинические результаты лечения были чаще всего связаны с возрастом пациентов и невозможностью возвращения к занятиям спортом. (IV уровень доказательности)).

- Также рекомендуем "Показания, подготовка к хондропластике и микрофрактурингу коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: