Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава
а) Операция выполняется с использованием стандартных переднемедиального и переднелатерального портов, которые обычно комбинируются с дополнительными заднемедиальным или заднелатеральным доступами для фиксации мениска по методике inside-out.
б) Медиальная или латеральная парапателлярная артротомия может быть выполнена путем расширения соответствующих стандартных портов и используется для помещения аллотрансплантата мениска в полость сустава, а также для фиксации мениска по методике outside-in, фиксации его переднего рога и окончательной фиксации переднего корня мениска. Ограниченная артротомия может быть выполнена уже на начальном этапе операции для упрощения подготовки костных желобков/каналов, либо это можно сделать позже непосредственно перед введением в полость сустава аллотрансплантата
в) Стандартные порты:
1. Переднелатеральный порт
2. Переднемедиальный порт
г) Дополнительные порты:
1. Дополнительные переднемедиальный или переднемедиальный порты в ряде случаев обеспечивают более оптимальную траекторию и доступ к поврежденной части мениска
2. Заднемедиальный или заднелатеральный порты могут использоваться для визуализации и вмешательств на заднем роге, соответственно, внутреннего или наружного мениска
д) Переднемедиальный тибиальный доступ:
1. Прокол или небольшой (2-3 см) доступ вдоль переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, начинающийся на уровне бугристости и используемый для трансплантации внутреннего или наружного мениска
2. Медиальная поверхность большеберцовой кости освобождается поднадкостнично и здесь формируются костные ниши для фиксации связанных с мениском костных блоков
е) Заднелатеральный дополнительный доступ:
1. Разрез длиной 3-4 см на уровне суставной щели сразу кзади от латеральной коллатеральной связки в положении сгибания коленного сустава до 90°; треть доступа располагается выше, а две трети — ниже уровня суставной щели
2. Доступ формируется в интервале между подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы бедра, обнажается задняя капсула сустава за счет отделения прикрепляющейся к ней латеральной головки икроножной мышцы
3. Кпереди от икроножной мышцы устанавливается подколенный ретрактор, необходимый для защиты подколенного сосудисто-нервного пучка
4. Общий малоберцовый нерв следует позади сухожилия двуглавой мышцы, однако при выполнении шва мениска о близости этого нерва всегда следует помнить
ж) Заднемедиальный дополнительный доступ:
1. Выполняется разрез кожи в области внутренней суставной щели коленного сустава сразу позади медиальной коллатеральной связки (МКС) в положении сгибания коленного сустава до 90°, одна треть разреза располагается над суставной щелью, две трети — ниже нее
2. Фасция портняжной мышцы рассекается остро и локализуется интервал между полуперепончатой мышцей и МКС, медиальная головка икроножной мышцы отделяется от задней капсулы коленного сустава.
3. Кпереди от икроножной мышцы устанавливается ретрактор, используемый для защиты подколенных сосудисто-нервных образований.
Техника операции артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава
1 этап: аллотрансплантация наружного и внутреннего мениска: лечение сочетанной патологии:
а) Общий вид трансплантированных наружного и внутреннего менисков схематично представлен, соответственно, на рис. 4, А и 4, Б
б) По завершении диагностической артроскопии выполняются все необходимые манипуляции по поводу сочетанной внутрисуставной патологии или корригирующая остеотомия, если она показана
в) Недостаточность ПКС (или ЗКС):
• Выполняется стандартная артроскопическая одно-/двухпучковая реконструкция
• Бедренные и тибиальные каналы или гнезда, через которые проводятся тракционные швы формируются стандартным образом и выводятся через противоположный артроскопический порт
• Для улучшения визуализации и во избежание появления каких-либо проблем с трансплантатом связки его проведение и окончательную фиксацию откладывают до тех пор, пока не будет закончена трансплантация мениска
г) Механическая деформация коленного сустава:
• Коррекция деформации для восстановления нейтрального положения механической оси или даже некоторая гиперкоррекция является оптимальной мерой, выполняемой с целью хондропротекции и минимизации риска вторичных осложнений со стороны трансплантата мениска
• Остеотомия выполняется либо как отдельный этап лечения, либо одномоментно с трансплантацией мениска непосредственно перед ней:
- Для коррекции вальгусной деформации традиционно применяются латеральная клиновидная открывающаяся остеотомия дистального метафиза бедра (рис. 5) или медиальная клиновидная закрывающаяся остеотомия бедра (не представлена)
- Для коррекции варусной деформации применяется медиальная клиновидная открывающаяся остеотомия (рис. 6) или латеральная клиновидная закрывающаяся остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости
д) Очаговый хондральный дефект:
• Хондропластика, остеохондральная аутотрансплантация, остеохондропластика свежими аллотрансплантатами, имплантация аутологичных хондроцитов или другие мероприятия, направленные на восстановление поврежденных участков хряща, выполняются до трансплантации мениска
• Микрофрактуринг и другие варианты стимуляции костного мозга во избежание внутрисуставного кровотечения, которое ограничит визуализацию и возможности работы в суставе, откладывают до завершения фиксации трансплантата
е) Нюансы 1 этапа операции:
• Необходимо тщательно обработать и сохранить периферическую хорошо васкуляризированную область нативного мениска шириной 1 мм, которая обеспечивает возможность фиксации трансплантата мениска и предотвращает его экструзию из полости сустава
• Точки прикрепления переднего и заднего корней мениска необходимо сохранить и использовать в качестве ориентиров для формирования тибиальных каналов или борозды для фиксации трансплантата мениска
ж) Ошибки 1 этапа операции:
• В случаях, когда выполняется артротомия, не следует нарушать целостность зоны прикрепления передней части мениска к капсуле сустава во избежание нарушения функции мениска в последующем
• Недостаточно адекватная обработка нативного мениска может ограничить возможности врастания сосудов и ремоделирования аллотрансплантата мениска
2 этап: подготовка нативного мениска:
а) Выполняется тщательная оценка объема, размеров и качества ткани нативного мениска, на основе чего намечаются границы его резекции
б) Остатки мениска обрабатываются с помощью артроскопического шейвера или кусачек, оставляя периферический край шириной 1-2 мм (рис. 7)
в) Оставшийся край мениска обрабатывается артроскопическим рашпилем и пунктируется спинальной иглой 18G для стимуляции точечного кровотечения и репаративных процессов на границе мениск-трансплантат
г) Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Для увеличения доступа к нужному отделу коленного сустава можно использовать универсальный бедренный дистрактор
• Другими вариантами, позволяющими увеличить доступ к нужному отделу коленного сустава, являются релиз (pie-crusting) поверхностной и глубокой порции МКС в области ее проксимального прикрепления, нотч-пластика в области медиального и латерального мыщелка бедра ниже точек прикрепления, соответственно, ЗКС и ИКС; в крайнем случае возможна только мягкотканная фиксация трансплантата мениска, т. е. отказ от использования костных пробок
• В случае выбора последнего варианта точки прикрепления нативного мениска тщательно обрабатываются до хорошо кровоточащей субхондральной кости, для фиксации трансплантата используются чрескостные или якорные швы и высокопрочный шовный материал
3 этап: подготовка тибиальной борозды/каналов:
а) Трансплантация наружного мениска:
• Выполняется латеральная парапателлярная артротомия, разрез проходит на уровне прикрепления переднего и заднего рога менисков, что обеспечивает максимально точное размещение костной борозды для фиксации мениска
• В положении сгибания коленного сустава 60-90° выполняется ограниченная нотч-пластика кзади от точки прикрепления ПКС, что позволяет расширить рабочее пространство, необходимое для определения нужных ориентиров и размещения аллотрансплантата мениска
• С помощью электрокоагулятора размечается прямая линия, соединяющая точки прикрепления переднего и заднего корней мениска, после чего по этой линии методом «свободной руки» (рис. 8) или с помощью специализированного канюлированного инструментария формируется костный желоб:
- С помощью 4-мм бора выравнивается латеральный бугорок межмыщелкового возвышения и по сформированной ранее метке формируется неглубокий желобок, задняя кортикальная пластинка при этом оставляется интактной
- С помощью 1 см остеотома или канюлированного римера желобок углубляется с формированием борозды шириной 8 мм и глубиной 10 мм, имеющей трапециевидную или округлую форму
- Края борозды тщательно обрабатываются с помощью рашпиля или шейвера для удаления остатков дебриса
- Задняя кортикальная стенка большеберцовой кости оставляется интактной и служит опорой, предупреждающей слишком глубокое погружение костного мостика трансплантата мениска
• В сформированной борозде дополнительно можно сформировать костные каналы для проведения и фиксации трансплантата:
- Для этого используется тибиальный направитель для пластики ПКС, расстояние между соседними каналами не должно быть менее 10 мм
- Через каждый такой канал проводится шов-проводник, используемый для последующей фиксации трансплантата.
б) Трансплантация внутреннего мениска:
• После реверсивной нотч-пластики (рис. 9, А) осматриваются точки прикрепления переднего и заднего корней нативного мениска, все оставшиеся здесь мягкие ткани удаляются (рис. 9, Б).
• С помощью большеберцового направителя для пластики ПКС и 8 мм ретроградного римера со стороны переднемедиальной поверхности большеберцовой кости формируется канал в направлении точки прикрепления заднего корешка нативного мениска (рис. 10, А)
• Ретроградный ример вводится в полость сустава, со стороны которой формируется канал глубиной 15 мм (рис. 10, Б), после чего в сформированный канал вводится шов-проводник (рис. 10, В).
• Переднемедиальный порт расширяется и также с помощью направителя в полость сустава вводится вторая направляющая спица, которая должна выходить в центре зоны прикрепления переднего корня мениска. Аналогичным образом с помощью ретроградного римера 8-10 мм формируется второй канал глубиной 15 мм
• Через сформированный канал в полость сустава вводится тракционный шов
• Оба тракционных шва выводятся через переднемедиальный порт и используются в дальнейшем для введения в полость сустава трансплантата мениска
в) Нюансы 3 этапа операции:
• Необходимо максимально точно выбирать точки формирования костных каналов в области прикрепления переднего и заднего корешков мениска с тем, чтобы максимально точно воссоздать анатомию нативного мениска
• Ограниченная нотч-пластика кзади от интактной зоны бедренного прикрепления ЗКС позволит расширить доступ к области прикрепления заднего корешка внутреннего мениска
• Трансплантация наружного мениска обычно выполняется с формированием костной борозды, что позволяет максимально точно воссоздать анатомию переднего и заднего корешков мениска
• Биомеханические и клинические исследования показали, что распределение нагрузок лучше, а частота дислокации трансплантата мениска ниже при костной фиксации по сравнению с мягкотканной фиксацией
г) Ошибки 3 этапа операции:
• Неанатомичное восстановление точек прикрепления корешков мениска значительно увеличивает контактное давление на трансплантат, приводя в итоге к его несостоятельности
• Костные пробки и каналы при трансплантации наружного мениска могут пересекаться, что усложняет фиксацию трансплантата и может привести к несостоятельности сформированных каналов
• Трансплантацию внутреннего мениска с использованием техники костного мостика и костной борозды следует выполнять с осторожностью у пациентов с интактной ПКС, поскольку формирование костной борозды может привести к дестабилизации тибиального прикрепления ПКС
4 этап: подготовка аллотрансплантата мениска:
а) Аллотрансплантат наружного мениска:
• Периферическая зона мениска обрабатывается для формирования свежей поверхности
• Идентифицируются точки прикрепления переднего и заднего корешков мениска, и между ними с помощью осциллирующей пилы формируется костный мостик (рис. 11, А):
- Длина, ширина и глубина формируемого костного мостика должны быть примерно на 1 мм меньше размеров сформированного в плато большеберцовой кости костного желоба
• В костном мостике на расстоянии по меньшей мере 10 мм друг от друга формируются два канала диаметром 2 мм, через которые проводится нерассасывающаяся нить №2 (рис. 11, Б)
• Дополнительный матрасный шов из нерассасывающейся нити №0 накладывается на границе тела и заднего рога мениска и используется для правильного ориентирования мениска при его введении в сустав
• Верхняя поверхность трансплантата помечается маркером в области переднего и заднего рога для правильного позиционирования и ориентации трансплантата в суставе
б) Аллотрансплантат внутреннего мениска:
• Периферическая зона мениска обрабатывается для формирования свежей поверхности
• Идентифицируются зоны прикрепления переднего и заднего корешков мениска, маркируются центры этих зон
• Через эти центры антеградно под небольшим углом вводится направляющая спица диаметром 3,2 мм с ограничителем
• Ретроградно по спице с помощью полой фрезы 7 мм формируются костные пробки с прикрепляющимися к ним корнями мениска
• Получившиеся пробки укорачиваются до 8-10 мм и при необходимости моделируются так, чтобы легко помещаться в канал диаметром 8 мм
• Передний и задний корешки мениска прошиваются П-образно нерассасывающейся нитью №2, оба конца которой проводятся в канал костной пробки (рис. 12)
• Дополнительный матрасный шов из нерассасывающейся нити №0 накладывается на границе тела и заднего рога мениска и используется для правильного ориентирования мениска при его введении в сустав
• Верхняя поверхность трансплантата помечается маркером в области переднего и заднего рога для правильного позиционирования и ориентации трансплантата в суставе
в) Нюансы 4 этапа операции:
• Тщательное удаление избыточной ткани капсулы, идентификация и сохранение целостности точек фиксации корешков мениска являются ключевыми моментами, позволяющими добиться хорошего результата вмешательства
• Другие типы соединения костных блоков аллотрансплантата и реципиентного ложа, например, «ласточкин хвост» или «замочная скважина», требуют применения специальных направителей и резекционных блоков
• Окончательное выделение костного блока трансплантата мениска во избежание повреждения ткани мениска выполняется от руки
• Более короткие независимые друг от друга костные пробки упрощают проведение мениска в сустав и фиксацию заднего корешка, однако и площадь контакта такой пробки с реципиентным ложем меньше
г) Ошибки 4 этапа операции:
• Независимое формирование каналов для фиксации переднего и заднего корешков наружного мениска может привести к тому, что эти каналы встретятся друг с другом или пересекутся, что может отразиться на качестве фиксации
• Длинные пробки маленького диаметра могут легко подвергаться фрагментации, тогда как короткие блоки или мягкотканная фиксация характеризуются меньшей площадью контакта с донорской кости и реципиентным ложем
• Если костную борозду или костные каналы формировать без учета анатомии естественных точек фиксации мениска, восстановить адекватное натяжение трансплантированного мениска будет непросто
5 этап: введение трансплантата в сустав:
а) Трансплантация наружного мениска:
• Выполняется стандартный заднелатеральный хирургический доступ, используемый для введения трансплантата в полость коленного сустава и последующей его фиксации по методике inside-out
• Нити переднего и заднего швов, проведенные через костный мостик трансплантата мениска, проводятся в петли швов-проводников или в шовный проводник Hewson, находящиеся в тибиальных каналах и выходящие в сустав в области сформированного ранее костного желоба
• Нити выводятся на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости и берутся на зажимы
• С использованием методик outside-in или inside-out, шва-проводника или шовного устройства в суставе формируются два тракционных шва, расположенные на уровне матрасного шва на аллотрансплантате мениска. Как вариант, вместо этого можно наложить швы непосредственно на край аллотрансплантата мениска и провести их через капсулу сустава (методика inside-out)
• Аллотрансплантат мениска вручную вводится в полость коленного сустава через ограниченный латеральный парапателлярный доступ или расширенный латеральный порт
• Швы, проведенные через костный мостик трансплантата, натягиваются и стабилизируют этот мостик в костном желобе большеберцовой кости (рис. 13), иногда для репозиции мениска необходимо воспользоваться тупоконечным троакаром
• После того, как будет достигнуто наиболее анатомичное положение аллотрансплантата мениска, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей
б) Трансплантация внутреннего мениска:
• Выполняется стандартный заднемедиальный хирургический доступ, используемый для введения трансплантата в полость коленного сустава и последующей его фиксации по методике inside-out
• Нити переднего и заднего швов, проведенные через костные пробки трансплантата мениска, проводятся в петли швов-проводников или в шовный проводник Hewson, выходящие в сустав в области сформированных ранее тибиальных каналов
• Нити выводятся на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости и берутся на зажимы
• С использованием методик outside-in или inside-out, шва-проводника или шовного устройства в суставе формируются два тракционных шва, расположенные на уровне матрасного шва на аллотрансплантате мениска (рис. 14, А). Как вариант, вместо этого можно наложить швы непосредственно на край аллотрансплантата мениска и провести их через капсулу сустава (методика inside-out)
• Задняя пробка аллотрансплантата мениска вручную вводится в полость коленного сустава через ограниченный медиальный парапателлярный доступ или расширенный медиальный порт (рис. 14, Б)
• Шов, проведенный через заднюю пробку трансплантата, и заднемедиальный тракционный шов аккуратно натягиваются, и пробка с помощью зажима или тупоконечного троакара погружается в формированное для нее гнездо (рис. 14, В), после чего укладывается на место задний рог трансплантата мениска (рис. 14, Г)
• После того, как пробка займет свое положение, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей, а заднемедиальные тракционные швы натягиваются и оценивается положение мениска в целом (рис. 14, Д).
• Аналогичным образом вводится в сустав и погружается в предназначенное для нее гнездо передняя костная пробка трансплантата мениска (рис. 15, А и Б)
• После того, как пробка займет свое положение, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей, либо связываются над костным мостиком со швами, фиксирующими задний корень мениска
в) Нюансы 5 этапа операции:
• Inside-out швы могут накладываться попеременно со стороны верхней и нижней поверхности мениска, что позволяет максимально сбалансировать зону шва и создает наиболее оптимальные условия для последующего заживления
• Вертикальные матрасные швы располагаются перпендикулярно продольным волокнам мениска и обеспечивают более стабильную его фиксацию
• Во избежание слишком глубокого и неконтролируемого проникновения иглы в периартикулярные ткани, погружать иглы нужно по 5 мм за один раз
• Задний рог мениска перед репозицией переднего рога можно предварительно стабилизировать с помощью одного шва all-inside и оценить конгруэнтность аллотрансплантата мениска в целом
г) Ошибки 5 этапа операции:
• Ограниченная визуализация или неконтролируемое проведение иглы при использовании техники inside-out могут стать причиной ятрогенного повреждения сосудисто-нервных структур в области коленного сустава
• Избыточное натяжение заднего рога мениска может затруднить репозицию переднего рога и привести к образованию дефекта между краем трансплантата и капсулой сустава
• Случайная интерпозиция мягких тканей или сосудисто-нервных образований при завязывании шва может негативным образом сказаться на прочности фиксации или стать причиной хронического болевого синдрома в области этого шва
• Некорректная техника шва или неудачный выбор точек фиксации мениска могут привести к вторичному повреждению трансплантата, остаточной нестабильности, неудовлетворительной биоинтеграции и ранней несостоятельности трансплантата
д) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют при трансплантации мениска, особенно для фиксации заднего рога трансплантата, пользоваться исключительно техникой all-inside ввиду ее простоты и хорошей визуализации. Современные фиксаторы all-inside отличаются прочностью фиксации и клиническими результатами, вполне сравнимыми с традиционными методиками шва мениска inside-out
6 этап: фиксация мениска:
• Аллотрансплантат мениска последовательно фиксируется в направлении сзади наперед матрасными швами по методике inside-out
• Иглы с высокопрочными плетеными нерассасывающимися нитями 2-0 проводятся через зоноспецифичные артроскопические канюли, введенные в переднемедиальный или переднелатеральный порт. Вертикальные матрасные швы накладываются попеременно со стороны верхней и нижней поверхности мениска (рис. 16, А-Г) на расстоянии 5 мм друг от друга (рис. 16, Д и Е)
• В заднемедиальный или заднелатеральный доступ между задней капсулой коленного сустава и подколенной областью устанавливается ретрактор Хеннинга, используемый для защиты подколенных сосудисто-нервных структур от перфорации иглами, проводимыми со стороны полости коленного сустава
• Нити попарно берутся на зажимы и затягиваются только после того, как будут наложены все швы
а) Для фиксации переднего рога трансплантата мениска можно воспользоваться техникой outside-in, при этом используются рассасывающиеся нити №0 или нерассасывающиеся нити 2-0, которые проводятся через небольшой открытый доступ или существующую артротомную рану
б) Нити попарно связываются в направлении сзади наперед при непосредственном артроскопическом контроле адекватности положения и натяжения мениска.