МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

а) Операция выполняется с использованием стандартных переднемедиального и переднелатерального портов, которые обычно комбинируются с дополнительными заднемедиальным или заднелатеральным доступами для фиксации мениска по методике inside-out.

б) Медиальная или латеральная парапателлярная артротомия может быть выполнена путем расширения соответствующих стандартных портов и используется для помещения аллотрансплантата мениска в полость сустава, а также для фиксации мениска по методике outside-in, фиксации его переднего рога и окончательной фиксации переднего корня мениска. Ограниченная артротомия может быть выполнена уже на начальном этапе операции для упрощения подготовки костных желобков/каналов, либо это можно сделать позже непосредственно перед введением в полость сустава аллотрансплантата

в) Стандартные порты:
1. Переднелатеральный порт
2. Переднемедиальный порт

г) Дополнительные порты:
1. Дополнительные переднемедиальный или переднемедиальный порты в ряде случаев обеспечивают более оптимальную траекторию и доступ к поврежденной части мениска
2. Заднемедиальный или заднелатеральный порты могут использоваться для визуализации и вмешательств на заднем роге, соответственно, внутреннего или наружного мениска

д) Переднемедиальный тибиальный доступ:
1. Прокол или небольшой (2-3 см) доступ вдоль переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, начинающийся на уровне бугристости и используемый для трансплантации внутреннего или наружного мениска
2. Медиальная поверхность большеберцовой кости освобождается поднадкостнично и здесь формируются костные ниши для фиксации связанных с мениском костных блоков

е) Заднелатеральный дополнительный доступ:
1. Разрез длиной 3-4 см на уровне суставной щели сразу кзади от латеральной коллатеральной связки в положении сгибания коленного сустава до 90°; треть доступа располагается выше, а две трети — ниже уровня суставной щели
2. Доступ формируется в интервале между подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы бедра, обнажается задняя капсула сустава за счет отделения прикрепляющейся к ней латеральной головки икроножной мышцы
3. Кпереди от икроножной мышцы устанавливается подколенный ретрактор, необходимый для защиты подколенного сосудисто-нервного пучка
4. Общий малоберцовый нерв следует позади сухожилия двуглавой мышцы, однако при выполнении шва мениска о близости этого нерва всегда следует помнить

ж) Заднемедиальный дополнительный доступ:
1. Выполняется разрез кожи в области внутренней суставной щели коленного сустава сразу позади медиальной коллатеральной связки (МКС) в положении сгибания коленного сустава до 90°, одна треть разреза располагается над суставной щелью, две трети — ниже нее
2. Фасция портняжной мышцы рассекается остро и локализуется интервал между полуперепончатой мышцей и МКС, медиальная головка икроножной мышцы отделяется от задней капсулы коленного сустава.
3. Кпереди от икроножной мышцы устанавливается ретрактор, используемый для защиты подколенных сосудисто-нервных образований.

Техника операции артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

1 этап: аллотрансплантация наружного и внутреннего мениска: лечение сочетанной патологии:

а) Общий вид трансплантированных наружного и внутреннего менисков схематично представлен, соответственно, на рис. 4, А и 4, Б

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

б) По завершении диагностической артроскопии выполняются все необходимые манипуляции по поводу сочетанной внутрисуставной патологии или корригирующая остеотомия, если она показана

в) Недостаточность ПКС (или ЗКС):
• Выполняется стандартная артроскопическая одно-/двухпучковая реконструкция
• Бедренные и тибиальные каналы или гнезда, через которые проводятся тракционные швы формируются стандартным образом и выводятся через противоположный артроскопический порт
• Для улучшения визуализации и во избежание появления каких-либо проблем с трансплантатом связки его проведение и окончательную фиксацию откладывают до тех пор, пока не будет закончена трансплантация мениска

г) Механическая деформация коленного сустава:
• Коррекция деформации для восстановления нейтрального положения механической оси или даже некоторая гиперкоррекция является оптимальной мерой, выполняемой с целью хондропротекции и минимизации риска вторичных осложнений со стороны трансплантата мениска
• Остеотомия выполняется либо как отдельный этап лечения, либо одномоментно с трансплантацией мениска непосредственно перед ней:
- Для коррекции вальгусной деформации традиционно применяются латеральная клиновидная открывающаяся остеотомия дистального метафиза бедра (рис. 5) или медиальная клиновидная закрывающаяся остеотомия бедра (не представлена)
- Для коррекции варусной деформации применяется медиальная клиновидная открывающаяся остеотомия (рис. 6) или латеральная клиновидная закрывающаяся остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава
Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

д) Очаговый хондральный дефект:
• Хондропластика, остеохондральная аутотрансплантация, остеохондропластика свежими аллотрансплантатами, имплантация аутологичных хондроцитов или другие мероприятия, направленные на восстановление поврежденных участков хряща, выполняются до трансплантации мениска
• Микрофрактуринг и другие варианты стимуляции костного мозга во избежание внутрисуставного кровотечения, которое ограничит визуализацию и возможности работы в суставе, откладывают до завершения фиксации трансплантата

е) Нюансы 1 этапа операции:
• Необходимо тщательно обработать и сохранить периферическую хорошо васкуляризированную область нативного мениска шириной 1 мм, которая обеспечивает возможность фиксации трансплантата мениска и предотвращает его экструзию из полости сустава
• Точки прикрепления переднего и заднего корней мениска необходимо сохранить и использовать в качестве ориентиров для формирования тибиальных каналов или борозды для фиксации трансплантата мениска

ж) Ошибки 1 этапа операции:
• В случаях, когда выполняется артротомия, не следует нарушать целостность зоны прикрепления передней части мениска к капсуле сустава во избежание нарушения функции мениска в последующем
• Недостаточно адекватная обработка нативного мениска может ограничить возможности врастания сосудов и ремоделирования аллотрансплантата мениска

2 этап: подготовка нативного мениска:

а) Выполняется тщательная оценка объема, размеров и качества ткани нативного мениска, на основе чего намечаются границы его резекции

б) Остатки мениска обрабатываются с помощью артроскопического шейвера или кусачек, оставляя периферический край шириной 1-2 мм (рис. 7)

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

в) Оставшийся край мениска обрабатывается артроскопическим рашпилем и пунктируется спинальной иглой 18G для стимуляции точечного кровотечения и репаративных процессов на границе мениск-трансплантат

г) Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Для увеличения доступа к нужному отделу коленного сустава можно использовать универсальный бедренный дистрактор
• Другими вариантами, позволяющими увеличить доступ к нужному отделу коленного сустава, являются релиз (pie-crusting) поверхностной и глубокой порции МКС в области ее проксимального прикрепления, нотч-пластика в области медиального и латерального мыщелка бедра ниже точек прикрепления, соответственно, ЗКС и ИКС; в крайнем случае возможна только мягкотканная фиксация трансплантата мениска, т. е. отказ от использования костных пробок
• В случае выбора последнего варианта точки прикрепления нативного мениска тщательно обрабатываются до хорошо кровоточащей субхондральной кости, для фиксации трансплантата используются чрескостные или якорные швы и высокопрочный шовный материал

3 этап: подготовка тибиальной борозды/каналов:

а) Трансплантация наружного мениска:

• Выполняется латеральная парапателлярная артротомия, разрез проходит на уровне прикрепления переднего и заднего рога менисков, что обеспечивает максимально точное размещение костной борозды для фиксации мениска

• В положении сгибания коленного сустава 60-90° выполняется ограниченная нотч-пластика кзади от точки прикрепления ПКС, что позволяет расширить рабочее пространство, необходимое для определения нужных ориентиров и размещения аллотрансплантата мениска

• С помощью электрокоагулятора размечается прямая линия, соединяющая точки прикрепления переднего и заднего корней мениска, после чего по этой линии методом «свободной руки» (рис. 8) или с помощью специализированного канюлированного инструментария формируется костный желоб:
- С помощью 4-мм бора выравнивается латеральный бугорок межмыщелкового возвышения и по сформированной ранее метке формируется неглубокий желобок, задняя кортикальная пластинка при этом оставляется интактной
- С помощью 1 см остеотома или канюлированного римера желобок углубляется с формированием борозды шириной 8 мм и глубиной 10 мм, имеющей трапециевидную или округлую форму
- Края борозды тщательно обрабатываются с помощью рашпиля или шейвера для удаления остатков дебриса
- Задняя кортикальная стенка большеберцовой кости оставляется интактной и служит опорой, предупреждающей слишком глубокое погружение костного мостика трансплантата мениска

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

• В сформированной борозде дополнительно можно сформировать костные каналы для проведения и фиксации трансплантата:
- Для этого используется тибиальный направитель для пластики ПКС, расстояние между соседними каналами не должно быть менее 10 мм
- Через каждый такой канал проводится шов-проводник, используемый для последующей фиксации трансплантата.

б) Трансплантация внутреннего мениска:

• После реверсивной нотч-пластики (рис. 9, А) осматриваются точки прикрепления переднего и заднего корней нативного мениска, все оставшиеся здесь мягкие ткани удаляются (рис. 9, Б).

• С помощью большеберцового направителя для пластики ПКС и 8 мм ретроградного римера со стороны переднемедиальной поверхности большеберцовой кости формируется канал в направлении точки прикрепления заднего корешка нативного мениска (рис. 10, А)

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава
Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

• Ретроградный ример вводится в полость сустава, со стороны которой формируется канал глубиной 15 мм (рис. 10, Б), после чего в сформированный канал вводится шов-проводник (рис. 10, В).

• Переднемедиальный порт расширяется и также с помощью направителя в полость сустава вводится вторая направляющая спица, которая должна выходить в центре зоны прикрепления переднего корня мениска. Аналогичным образом с помощью ретроградного римера 8-10 мм формируется второй канал глубиной 15 мм

• Через сформированный канал в полость сустава вводится тракционный шов

• Оба тракционных шва выводятся через переднемедиальный порт и используются в дальнейшем для введения в полость сустава трансплантата мениска

в) Нюансы 3 этапа операции:
• Необходимо максимально точно выбирать точки формирования костных каналов в области прикрепления переднего и заднего корешков мениска с тем, чтобы максимально точно воссоздать анатомию нативного мениска
• Ограниченная нотч-пластика кзади от интактной зоны бедренного прикрепления ЗКС позволит расширить доступ к области прикрепления заднего корешка внутреннего мениска
• Трансплантация наружного мениска обычно выполняется с формированием костной борозды, что позволяет максимально точно воссоздать анатомию переднего и заднего корешков мениска
• Биомеханические и клинические исследования показали, что распределение нагрузок лучше, а частота дислокации трансплантата мениска ниже при костной фиксации по сравнению с мягкотканной фиксацией

г) Ошибки 3 этапа операции:
• Неанатомичное восстановление точек прикрепления корешков мениска значительно увеличивает контактное давление на трансплантат, приводя в итоге к его несостоятельности
• Костные пробки и каналы при трансплантации наружного мениска могут пересекаться, что усложняет фиксацию трансплантата и может привести к несостоятельности сформированных каналов
• Трансплантацию внутреннего мениска с использованием техники костного мостика и костной борозды следует выполнять с осторожностью у пациентов с интактной ПКС, поскольку формирование костной борозды может привести к дестабилизации тибиального прикрепления ПКС

4 этап: подготовка аллотрансплантата мениска:

а) Аллотрансплантат наружного мениска:
• Периферическая зона мениска обрабатывается для формирования свежей поверхности
• Идентифицируются точки прикрепления переднего и заднего корешков мениска, и между ними с помощью осциллирующей пилы формируется костный мостик (рис. 11, А):
- Длина, ширина и глубина формируемого костного мостика должны быть примерно на 1 мм меньше размеров сформированного в плато большеберцовой кости костного желоба
• В костном мостике на расстоянии по меньшей мере 10 мм друг от друга формируются два канала диаметром 2 мм, через которые проводится нерассасывающаяся нить №2 (рис. 11, Б)
• Дополнительный матрасный шов из нерассасывающейся нити №0 накладывается на границе тела и заднего рога мениска и используется для правильного ориентирования мениска при его введении в сустав
• Верхняя поверхность трансплантата помечается маркером в области переднего и заднего рога для правильного позиционирования и ориентации трансплантата в суставе

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

б) Аллотрансплантат внутреннего мениска:
• Периферическая зона мениска обрабатывается для формирования свежей поверхности
• Идентифицируются зоны прикрепления переднего и заднего корешков мениска, маркируются центры этих зон
• Через эти центры антеградно под небольшим углом вводится направляющая спица диаметром 3,2 мм с ограничителем
• Ретроградно по спице с помощью полой фрезы 7 мм формируются костные пробки с прикрепляющимися к ним корнями мениска
• Получившиеся пробки укорачиваются до 8-10 мм и при необходимости моделируются так, чтобы легко помещаться в канал диаметром 8 мм
• Передний и задний корешки мениска прошиваются П-образно нерассасывающейся нитью №2, оба конца которой проводятся в канал костной пробки (рис. 12)
• Дополнительный матрасный шов из нерассасывающейся нити №0 накладывается на границе тела и заднего рога мениска и используется для правильного ориентирования мениска при его введении в сустав
• Верхняя поверхность трансплантата помечается маркером в области переднего и заднего рога для правильного позиционирования и ориентации трансплантата в суставе

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

в) Нюансы 4 этапа операции:
• Тщательное удаление избыточной ткани капсулы, идентификация и сохранение целостности точек фиксации корешков мениска являются ключевыми моментами, позволяющими добиться хорошего результата вмешательства
• Другие типы соединения костных блоков аллотрансплантата и реципиентного ложа, например, «ласточкин хвост» или «замочная скважина», требуют применения специальных направителей и резекционных блоков
• Окончательное выделение костного блока трансплантата мениска во избежание повреждения ткани мениска выполняется от руки
• Более короткие независимые друг от друга костные пробки упрощают проведение мениска в сустав и фиксацию заднего корешка, однако и площадь контакта такой пробки с реципиентным ложем меньше

г) Ошибки 4 этапа операции:
• Независимое формирование каналов для фиксации переднего и заднего корешков наружного мениска может привести к тому, что эти каналы встретятся друг с другом или пересекутся, что может отразиться на качестве фиксации
• Длинные пробки маленького диаметра могут легко подвергаться фрагментации, тогда как короткие блоки или мягкотканная фиксация характеризуются меньшей площадью контакта с донорской кости и реципиентным ложем
• Если костную борозду или костные каналы формировать без учета анатомии естественных точек фиксации мениска, восстановить адекватное натяжение трансплантированного мениска будет непросто

5 этап: введение трансплантата в сустав:

а) Трансплантация наружного мениска:
• Выполняется стандартный заднелатеральный хирургический доступ, используемый для введения трансплантата в полость коленного сустава и последующей его фиксации по методике inside-out
• Нити переднего и заднего швов, проведенные через костный мостик трансплантата мениска, проводятся в петли швов-проводников или в шовный проводник Hewson, находящиеся в тибиальных каналах и выходящие в сустав в области сформированного ранее костного желоба
• Нити выводятся на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости и берутся на зажимы
• С использованием методик outside-in или inside-out, шва-проводника или шовного устройства в суставе формируются два тракционных шва, расположенные на уровне матрасного шва на аллотрансплантате мениска. Как вариант, вместо этого можно наложить швы непосредственно на край аллотрансплантата мениска и провести их через капсулу сустава (методика inside-out)
• Аллотрансплантат мениска вручную вводится в полость коленного сустава через ограниченный латеральный парапателлярный доступ или расширенный латеральный порт
• Швы, проведенные через костный мостик трансплантата, натягиваются и стабилизируют этот мостик в костном желобе большеберцовой кости (рис. 13), иногда для репозиции мениска необходимо воспользоваться тупоконечным троакаром
• После того, как будет достигнуто наиболее анатомичное положение аллотрансплантата мениска, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

б) Трансплантация внутреннего мениска:
• Выполняется стандартный заднемедиальный хирургический доступ, используемый для введения трансплантата в полость коленного сустава и последующей его фиксации по методике inside-out
• Нити переднего и заднего швов, проведенные через костные пробки трансплантата мениска, проводятся в петли швов-проводников или в шовный проводник Hewson, выходящие в сустав в области сформированных ранее тибиальных каналов
• Нити выводятся на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости и берутся на зажимы
• С использованием методик outside-in или inside-out, шва-проводника или шовного устройства в суставе формируются два тракционных шва, расположенные на уровне матрасного шва на аллотрансплантате мениска (рис. 14, А). Как вариант, вместо этого можно наложить швы непосредственно на край аллотрансплантата мениска и провести их через капсулу сустава (методика inside-out)
• Задняя пробка аллотрансплантата мениска вручную вводится в полость коленного сустава через ограниченный медиальный парапателлярный доступ или расширенный медиальный порт (рис. 14, Б)
• Шов, проведенный через заднюю пробку трансплантата, и заднемедиальный тракционный шов аккуратно натягиваются, и пробка с помощью зажима или тупоконечного троакара погружается в формированное для нее гнездо (рис. 14, В), после чего укладывается на место задний рог трансплантата мениска (рис. 14, Г)
• После того, как пробка займет свое положение, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей, а заднемедиальные тракционные швы натягиваются и оценивается положение мениска в целом (рис. 14, Д).
• Аналогичным образом вводится в сустав и погружается в предназначенное для нее гнездо передняя костная пробка трансплантата мениска (рис. 15, А и Б)
• После того, как пробка займет свое положение, костные швы натягиваются и завязываются над переднемедиальной кортикальной стенкой большеберцовой кости или металлической пуговицей, либо связываются над костным мостиком со швами, фиксирующими задний корень мениска

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава
Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

в) Нюансы 5 этапа операции:
• Inside-out швы могут накладываться попеременно со стороны верхней и нижней поверхности мениска, что позволяет максимально сбалансировать зону шва и создает наиболее оптимальные условия для последующего заживления
• Вертикальные матрасные швы располагаются перпендикулярно продольным волокнам мениска и обеспечивают более стабильную его фиксацию
• Во избежание слишком глубокого и неконтролируемого проникновения иглы в периартикулярные ткани, погружать иглы нужно по 5 мм за один раз
• Задний рог мениска перед репозицией переднего рога можно предварительно стабилизировать с помощью одного шва all-inside и оценить конгруэнтность аллотрансплантата мениска в целом

г) Ошибки 5 этапа операции:
• Ограниченная визуализация или неконтролируемое проведение иглы при использовании техники inside-out могут стать причиной ятрогенного повреждения сосудисто-нервных структур в области коленного сустава
• Избыточное натяжение заднего рога мениска может затруднить репозицию переднего рога и привести к образованию дефекта между краем трансплантата и капсулой сустава
• Случайная интерпозиция мягких тканей или сосудисто-нервных образований при завязывании шва может негативным образом сказаться на прочности фиксации или стать причиной хронического болевого синдрома в области этого шва
• Некорректная техника шва или неудачный выбор точек фиксации мениска могут привести к вторичному повреждению трансплантата, остаточной нестабильности, неудовлетворительной биоинтеграции и ранней несостоятельности трансплантата

д) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют при трансплантации мениска, особенно для фиксации заднего рога трансплантата, пользоваться исключительно техникой all-inside ввиду ее простоты и хорошей визуализации. Современные фиксаторы all-inside отличаются прочностью фиксации и клиническими результатами, вполне сравнимыми с традиционными методиками шва мениска inside-out

6 этап: фиксация мениска:
• Аллотрансплантат мениска последовательно фиксируется в направлении сзади наперед матрасными швами по методике inside-out
• Иглы с высокопрочными плетеными нерассасывающимися нитями 2-0 проводятся через зоноспецифичные артроскопические канюли, введенные в переднемедиальный или переднелатеральный порт. Вертикальные матрасные швы накладываются попеременно со стороны верхней и нижней поверхности мениска (рис. 16, А-Г) на расстоянии 5 мм друг от друга (рис. 16, Д и Е)
• В заднемедиальный или заднелатеральный доступ между задней капсулой коленного сустава и подколенной областью устанавливается ретрактор Хеннинга, используемый для защиты подколенных сосудисто-нервных структур от перфорации иглами, проводимыми со стороны полости коленного сустава
• Нити попарно берутся на зажимы и затягиваются только после того, как будут наложены все швы
а) Для фиксации переднего рога трансплантата мениска можно воспользоваться техникой outside-in, при этом используются рассасывающиеся нити №0 или нерассасывающиеся нити 2-0, которые проводятся через небольшой открытый доступ или существующую артротомную рану
б) Нити попарно связываются в направлении сзади наперед при непосредственном артроскопическом контроле адекватности положения и натяжения мениска.

Доступ и техника артроскопически ассистированной аллотрансплантации мениска коленного сустава

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после аллотрансплантации мениска коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.