Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава
Порты/доступы:
а) С помощью скальпеля №11 формируются стандартные переднемедиальный и переднелатеральный порты. Разрез капсулы расширяют с помощью прямого гемостатического зажима. Дополнительно могут быть использованы верхнемедиальный или верхнелатеральный ирригационные порты
б) Если при выполнении микрофрактуринга стандартные порты не обеспечивают адекватный доступ к хондральному дефекту, можно сформировать дополнительные порты (под непосредственным артроскопическим контролем и с помощью спинальной иглы 18G).
Этапы операции хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава
1 этап: обследование в условиях анестезии. До начала, собственно, операции выполняется обследование в условиях анестезии, в ходе которого оценивается объем движений в коленном суставе, стабильность связочных структур и наличие выпота в полости сустава.
2 этап: диагностическая артроскопия:
а) После формирования стандартных портов через переднелатеральный порт в полость сустава вводится артроскоп (рис. 4). Тщательно осматриваются надколеннико-бедренный сустав, медиальный и латеральный завороты, межмыщелковая вырезка, медиальный и латеральный отделы коленного сустава. При подозрении на наличие внутрисуставных тел особое внимание следует уделить осмотру боковых заворотов коленного сустава (рис. 5). После этого артроскоп перемещается в заднемедиальный и латеральный отдел коленного сустава, где также могут располагаться свободные суставные тела.
б) Для пальпации и оценки размеров любых патологических очагов используется артроскопический щуп (рис. 6).
в) Нюансы 2 этапа операции:
• Избегайте слишком агрессивного дебридмента клинически бессимптомного отдела коленного сустава.
• Хирург должен доступно объяснить пациенту, что ему следует ожидать после операции.
• Также пациенту следует объяснить, что в случаях, когда первичным источником болевого синдрома являются патологические изменения мениска, прогноз хирургического лечения лучше, чем в случаях выраженного дегенеративного поражения коленного сустава.
3 этап: артроскопическая хондропластика:
а) Для удаления нестабильных фрагментов хряща и мениска (рис. 7) используется артроскопический шейвер (обычно 4,5 мм). При необходимости также можно использовать корзинчатые кусачки. Необходимо сформировать ровную границу с вертикальными стенками между измененным и нормальным хрящом
б) Свободные суставные тела удаляются. При необходимости формируются дополнительные заднемедиальный или латеральный порты (рис. 8)
в) Если возникает подозрение, что нормальным движениям в коленном суставе мешает остеофит, такой остеофит аккуратно резецируется с помощью бора. Остеофиты, окружающие область большеберцового прикрепления передней крестообразной связки, могут мешать полному разгибанию коленного сустава и должны быть удалены (рис. 9). Также восстановлению полного разгибания способствует нотч-пластика. Улучшить подвижность коленного сустава и механику надколеннико-бедренного сустава также можно за счет релиза наднадколен-никового заворота и пространства между сухожилием надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости
г) Для дебридмента противоположного отдела коленного сустава артроскоп перемещается в антеромедиальный порт
д) Нюансы 3 этапа операции:
• Не все хондральные поражения требуют какого-либо вмешательства, а некоторые из них вообще являются случайными находками. Все артроскопические (и МР-) данные всегда следует соотносить с клинической картиной.
4 этап: микрофрактуринг—обработка дефекта:
а) Микрофрактуринг показан при небольших локальных или ограниченных хондральных дефектах, окруженных нормальным хрящом, если именно эти дефекты являются источником проблем пациента
б) Отслоенные и нестабильные участки хряща, окружающего область дефекта, удаляются 4,5 мм артроскопическим шейвером (рис. 10)
в) С помощью кюретки формируются вертикальные стенки дефекта. Кюреткой следует работать только в пределах дефекта с тем, чтобы исключить повреждение нормального хряща. Для дальнейшей обработки стенок дефекта и придания им вертикальной ориентации можно использовать неагрессивный шейвер (костный резектор)
д) Нюансы 4 этапа операции:
• Формируемые в субхондральной костной пластинке костные каналы не должны сообщаться друг с другом, в противном случае может произойти перелом субхондральной кости
• Для полноценной обработки всех участков дефекта следует периодически менять инструменты и артроскоп местами
5 этап: техника микрофрактуринга:
а) Микрофрактуринг выполняется с помощью специальных хирургических шильев (Linvatec Corp, Largo, FL, USA), имеющих различные углы наклона рабочей части (рис. 12). Рабочая часть шила аккуратно импактируется в дно дефекта и таким образом на дне формируется множество мелких костных каналов. Угол наклона рабочей части шила следует выбирать таким образом, чтобы формируемый с помощью него канал шел под прямым углом к поверхности дефекта
б) Для обработки дефекта можно использовать специальные сверла или боры и высокоскоростной силовой инструмент. Авторы данной главы на сегодняшний день отдают предпочтение именно этому методу ввиду его минимального термического воздействия на субхондральную кость и минимальной ее травматизации, которые могут замедлить последующие репаративные процессы в зоне дефекта
в) Сначала каналы формируются по периферии дефекта (рис. 13, А и Б), а затем в направлении центра. Расстояние между отдельными отверстиями должно составлять 3-4 мм (рис. 14), глубина их также должна составлять 3-4 мм
г) Образующийся в процессе работы дебрис удаляется шейвером
д) Артроскопическая помпа выключается, для того чтобы убедиться, что из сформированных каналов в полость сустава поступает костный мозг и капли жира (рис. 15)
6 этап: завершение операции:
а) Артроскопические порты ушиваются стандартным образом и закрываются стерильными повязками. Во избежание эвакуации формирующихся кровяных свертков полость сустава по окончании операции в случаях микрофрактуринга не дренируют
б) В зависимости от локализации дефекта после операции возможна фиксация коленного сустава шарнирным брейсом
в) Перед операцией рекомендуется инфильтрация точек формирования портов раствором местного анестетика, а по окончании операции рекомендуется введение длительно действующего анестетика в полость сустава
Инновационная технология микрофрактуринга: BioCartilage
а) BioCartilage — это технология стимуляции костного мозга, имеющая те же показания, что и традиционная техника микрофрактуринга
б) Сам по себе материал BioCartilage представляет собой аллогенный внеклеточный хрящевой матрикс, содержащий коллаген II типа и протеогликаны. Он изготавливается путем дегидратации, измельчения нативного хряща (размеры частиц 100-300 мкм) с последующей его упаковкой и стерилизацией. Срок годности материала составляет пять лет:
• Как и другие предложенные в последние годы минимально инвазивные методики, основанные на принципах микрофрактуринга, эта методика призвана улучшить качество вновь формируемого в области дефекта хрящевого покрова за счет применения хрящевого матрикса, который служит своего рода скелетом и помогает стабилизировать образующийся в результате микрофрактуринга кровяной сверток, содержащий мезенхимальные стволовые клетки костного мозга, и максимально оптимизировать условия для дифференцировки этих клеток в клетки гиалиноподобного хряща
• Методика BioCartilage наряду с традиционной техникой микрофрактуринга предполагает заполнение подготовленного дефекта обогащенной тромбоцитами плазмой пациента, которая забирается непосредственно во время операции и смешивается с материалом BioCartilage
• Техника подготовки дефекта ничем не отличается от описанной ранее традиционной техники микрофрактуринга(см. 1-4 этапы). После дебридмента дефекта, с помощью специальных шильев, сверл или инструмента PowerPick (Arthrex, Inc,, Naples, FL, USA) формируются вертикальные стенки. Если это выполняется артроскопически, то помпа на этом этапе выключается, для того чтобы убедиться в кровоточивости сформированных в субхондральной кости каналов
• 1 мл вещества BioCartilage помещается в специально предназначенный для этого шприц, где смешивается с 1 мл PRP до однородного состояния. В полость сустава вводится игла Tuohy, которая соединяется с аспиратором и используется для максимального осушения ложа дефекта (рис. 16). Затем эта игла соединяется со шприцем, содержащим PRP и BioCartilage, и смесь вводится в область дефекта (рис. 17, 18 и 19)
• Область дефекта герметизируется фибриновым клеем, однако объем этого клея необходимо ограничить, в противном случае заполняющий дефект состав может «склеиться» с окружающими тканями и мигрировать из зоны дефекта при движениях в коленном суставе. Фибриновый клей после нанесения растекается над зоной дефекта, эффективно герметизируя ее. Необходимо дать клею подсохнуть хотя бы в течение 10 минут, после чего оценивается стабильность «заплатки» при движениях в коленном сустав
• Артроскопические порты ушиваются стандартным образом
• В течение первой недели после операции движения в коленном суставе исключаются, обеспечивая условия для стабилизации фибринового свертка и начала роста хрящевой ткани. Последующая реабилитация аналогична таковой при стандартной процедуре микрофрактуринга.
