МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

Порты/доступы:

а) С помощью скальпеля №11 формируются стандартные переднемедиальный и переднелатеральный порты. Разрез капсулы расширяют с помощью прямого гемостатического зажима. Дополнительно могут быть использованы верхнемедиальный или верхнелатеральный ирригационные порты

б) Если при выполнении микрофрактуринга стандартные порты не обеспечивают адекватный доступ к хондральному дефекту, можно сформировать дополнительные порты (под непосредственным артроскопическим контролем и с помощью спинальной иглы 18G).

Этапы операции хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

1 этап: обследование в условиях анестезии. До начала, собственно, операции выполняется обследование в условиях анестезии, в ходе которого оценивается объем движений в коленном суставе, стабильность связочных структур и наличие выпота в полости сустава.

2 этап: диагностическая артроскопия:

а) После формирования стандартных портов через переднелатеральный порт в полость сустава вводится артроскоп (рис. 4). Тщательно осматриваются надколеннико-бедренный сустав, медиальный и латеральный завороты, межмыщелковая вырезка, медиальный и латеральный отделы коленного сустава. При подозрении на наличие внутрисуставных тел особое внимание следует уделить осмотру боковых заворотов коленного сустава (рис. 5). После этого артроскоп перемещается в заднемедиальный и латеральный отдел коленного сустава, где также могут располагаться свободные суставные тела.

б) Для пальпации и оценки размеров любых патологических очагов используется артроскопический щуп (рис. 6).

в) Нюансы 2 этапа операции:
• Избегайте слишком агрессивного дебридмента клинически бессимптомного отдела коленного сустава.
• Хирург должен доступно объяснить пациенту, что ему следует ожидать после операции.
• Также пациенту следует объяснить, что в случаях, когда первичным источником болевого синдрома являются патологические изменения мениска, прогноз хирургического лечения лучше, чем в случаях выраженного дегенеративного поражения коленного сустава.

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

3 этап: артроскопическая хондропластика:

а) Для удаления нестабильных фрагментов хряща и мениска (рис. 7) используется артроскопический шейвер (обычно 4,5 мм). При необходимости также можно использовать корзинчатые кусачки. Необходимо сформировать ровную границу с вертикальными стенками между измененным и нормальным хрящом

б) Свободные суставные тела удаляются. При необходимости формируются дополнительные заднемедиальный или латеральный порты (рис. 8)

в) Если возникает подозрение, что нормальным движениям в коленном суставе мешает остеофит, такой остеофит аккуратно резецируется с помощью бора. Остеофиты, окружающие область большеберцового прикрепления передней крестообразной связки, могут мешать полному разгибанию коленного сустава и должны быть удалены (рис. 9). Также восстановлению полного разгибания способствует нотч-пластика. Улучшить подвижность коленного сустава и механику надколеннико-бедренного сустава также можно за счет релиза наднадколен-никового заворота и пространства между сухожилием надколенника и передней поверхностью большеберцовой кости

г) Для дебридмента противоположного отдела коленного сустава артроскоп перемещается в антеромедиальный порт

д) Нюансы 3 этапа операции:
• Не все хондральные поражения требуют какого-либо вмешательства, а некоторые из них вообще являются случайными находками. Все артроскопические (и МР-) данные всегда следует соотносить с клинической картиной.

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

4 этап: микрофрактуринг—обработка дефекта:

а) Микрофрактуринг показан при небольших локальных или ограниченных хондральных дефектах, окруженных нормальным хрящом, если именно эти дефекты являются источником проблем пациента

б) Отслоенные и нестабильные участки хряща, окружающего область дефекта, удаляются 4,5 мм артроскопическим шейвером (рис. 10)

в) С помощью кюретки формируются вертикальные стенки дефекта. Кюреткой следует работать только в пределах дефекта с тем, чтобы исключить повреждение нормального хряща. Для дальнейшей обработки стенок дефекта и придания им вертикальной ориентации можно использовать неагрессивный шейвер (костный резектор)

г) Кальцифицированный слой суставного хряща обрабатывается кюреткой (рис. 11). Показано, что удаление кальцифицированного хряща улучшает качество последующего заполнения дефекта волокнистым хрящом

д) Нюансы 4 этапа операции:
• Формируемые в субхондральной костной пластинке костные каналы не должны сообщаться друг с другом, в противном случае может произойти перелом субхондральной кости
• Для полноценной обработки всех участков дефекта следует периодически менять инструменты и артроскоп местами

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

5 этап: техника микрофрактуринга:

а) Микрофрактуринг выполняется с помощью специальных хирургических шильев (Linvatec Corp, Largo, FL, USA), имеющих различные углы наклона рабочей части (рис. 12). Рабочая часть шила аккуратно импактируется в дно дефекта и таким образом на дне формируется множество мелких костных каналов. Угол наклона рабочей части шила следует выбирать таким образом, чтобы формируемый с помощью него канал шел под прямым углом к поверхности дефекта

б) Для обработки дефекта можно использовать специальные сверла или боры и высокоскоростной силовой инструмент. Авторы данной главы на сегодняшний день отдают предпочтение именно этому методу ввиду его минимального термического воздействия на субхондральную кость и минимальной ее травматизации, которые могут замедлить последующие репаративные процессы в зоне дефекта

в) Сначала каналы формируются по периферии дефекта (рис. 13, А и Б), а затем в направлении центра. Расстояние между отдельными отверстиями должно составлять 3-4 мм (рис. 14), глубина их также должна составлять 3-4 мм

г) Образующийся в процессе работы дебрис удаляется шейвером

д) Артроскопическая помпа выключается, для того чтобы убедиться, что из сформированных каналов в полость сустава поступает костный мозг и капли жира (рис. 15)

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава
Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава
Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

6 этап: завершение операции:

а) Артроскопические порты ушиваются стандартным образом и закрываются стерильными повязками. Во избежание эвакуации формирующихся кровяных свертков полость сустава по окончании операции в случаях микрофрактуринга не дренируют

б) В зависимости от локализации дефекта после операции возможна фиксация коленного сустава шарнирным брейсом

в) Перед операцией рекомендуется инфильтрация точек формирования портов раствором местного анестетика, а по окончании операции рекомендуется введение длительно действующего анестетика в полость сустава

Инновационная технология микрофрактуринга: BioCartilage

а) BioCartilage — это технология стимуляции костного мозга, имеющая те же показания, что и традиционная техника микрофрактуринга

б) Сам по себе материал BioCartilage представляет собой аллогенный внеклеточный хрящевой матрикс, содержащий коллаген II типа и протеогликаны. Он изготавливается путем дегидратации, измельчения нативного хряща (размеры частиц 100-300 мкм) с последующей его упаковкой и стерилизацией. Срок годности материала составляет пять лет:

• Как и другие предложенные в последние годы минимально инвазивные методики, основанные на принципах микрофрактуринга, эта методика призвана улучшить качество вновь формируемого в области дефекта хрящевого покрова за счет применения хрящевого матрикса, который служит своего рода скелетом и помогает стабилизировать образующийся в результате микрофрактуринга кровяной сверток, содержащий мезенхимальные стволовые клетки костного мозга, и максимально оптимизировать условия для дифференцировки этих клеток в клетки гиалиноподобного хряща

• Методика BioCartilage наряду с традиционной техникой микрофрактуринга предполагает заполнение подготовленного дефекта обогащенной тромбоцитами плазмой пациента, которая забирается непосредственно во время операции и смешивается с материалом BioCartilage

• Техника подготовки дефекта ничем не отличается от описанной ранее традиционной техники микрофрактуринга(см. 1-4 этапы). После дебридмента дефекта, с помощью специальных шильев, сверл или инструмента PowerPick (Arthrex, Inc,, Naples, FL, USA) формируются вертикальные стенки. Если это выполняется артроскопически, то помпа на этом этапе выключается, для того чтобы убедиться в кровоточивости сформированных в субхондральной кости каналов

• 1 мл вещества BioCartilage помещается в специально предназначенный для этого шприц, где смешивается с 1 мл PRP до однородного состояния. В полость сустава вводится игла Tuohy, которая соединяется с аспиратором и используется для максимального осушения ложа дефекта (рис. 16). Затем эта игла соединяется со шприцем, содержащим PRP и BioCartilage, и смесь вводится в область дефекта (рис. 17, 18 и 19)

Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава
Доступ, техника хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава

• Область дефекта герметизируется фибриновым клеем, однако объем этого клея необходимо ограничить, в противном случае заполняющий дефект состав может «склеиться» с окружающими тканями и мигрировать из зоны дефекта при движениях в коленном суставе. Фибриновый клей после нанесения растекается над зоной дефекта, эффективно герметизируя ее. Необходимо дать клею подсохнуть хотя бы в течение 10 минут, после чего оценивается стабильность «заплатки» при движениях в коленном сустав

• Артроскопические порты ушиваются стандартным образом

• В течение первой недели после операции движения в коленном суставе исключаются, обеспечивая условия для стабилизации фибринового свертка и начала роста хрящевой ткани. Последующая реабилитация аналогична таковой при стандартной процедуре микрофрактуринга.

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после хондропластики и микрофрактуринга коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.