Если бактерии из инфицированных корневых каналов попадают в околокорневые ткани, а иммунная система не в состоянии подавить процесс, у здорового пациента, в конечном счете, появляются симптомы острого апикального абсцесса, который может, в свою очередь, привести к развитию флегмоны. Клинически у пациента определяется отек и боль от легкой до сильной.

В зависимости от расположения апексов соответствующих зубов относительно мышечной ткани, отек может локализоваться в преддверии полости рта или распространяться в фасциальные протранства. Также могут определяться системные проявления инфекции: лихорадка, озноб, увеличение лимфатических узлов, головная боль, тошнота. Поскольку реакция на инфекцию может развиться быстро, при рентгенологическом исследовании зубов, близких к области отека, можно и не обнаружить такие характерные изменения, как расширенная периодонтальная щель. В большинстве случаев зуб чувствителен к перкуссии, а околокорневые ткани мягкие при пальпации.

Теперь зуб и сам становится очагом инфекции, что приводит к околокорневой инфекции и вторичному распространению инфекции в фасциальные пространства головы и шеи. В итоге врач имеет дело с серьезной инфекцией, имеющей все классические признаки и симптомы.

В подобных случаях лечение может включать разрез для дренажа, терапию корневых каналов или, наконец, удаление зуба, что позволит ликвидировать источник инфекции. Пациентам со сниженным иммунитетом, при наличии системных признаков инфекции и/или распространения инфекции в фасциальные пространства, может быть рекомендована антибактериальная терапия.

Инфекции фасциальных пространств одонтогенного происхождения распространяются из околокорневых областей зубов, собственно самого очага инфекции. Их нельзя рассматривать как пример очаговой инфекции, к которой относятся случаи распространения бактерий или их продуктов из отдаленного очага инфекции. Скорее, это пример локального распространения инфекции из одонтогенного источника.

Фасциальные пространства — это анатомические области, которые могут возникнуть между фасцией и базовыми органами, а также другими тканями. При распространении инфекции данные пространства образуются в результате распространения гнойного экссудата. Распространение инфекции одонтогенного происхождения в фасциальные пространства головы и шеи определяется расположением корня пораженного зуба по отношению к вышележащим щечной или язычной кортикальным пластинкам и отношением апекса к прикреплению мышцы (рис. А).

Например, если источником инфекции является моляр нижней челюсти, чьи верхушки корней лежат ближе к язычной кортикальной пластинке и выше прикрепления челюстно-подъязычной мышцы дна полости рта, то гнойный экссудат может прорваться через язычную кортикальную пластинку и распространиться в подъязычное пространство. Если же апекс расположен ниже прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, инфекция может распространиться в подчелюстное пространство.

Hohl и соавт. предлагают разделить фасциальные пространства головы и шеи на 4 основные анатомические группы:
- нижней челюсти и нижележащие;
- щеки и боковой поверхности;
- глотки и шейной области;
- средней зоны лица.

Отеки на нижней челюсти и под ней связаны с 6 анатомическими областями или фасциальными пространствами:
- щечное преддверие;
- тело нижней челюсти;
- подбородочное пространство;
- подподбородочное пространство;
- подъязычное пространство;
- подчелюстное пространство нижней челюсти.

а) Щечное преддверие нижней челюсти является анатомической областью между щечной кортикальной пластинкой, вышележащих альвеолярной слизистой оболочкой и щечной мышцей (сзади) или подбородочной мышцей (спереди) (рис. Б и В).

б) Пространство тела нижней челюсти расположено между щечной или язычной кортикальной пластинкой и покрывающей ее надкостницей. Источник инфекции — зубы нижней челюсти, гнойный экссудат прорывается через вышележащие кортикальные пластинки, но еще не перфорирует вышележащую надкостницу. Поражение данного пространства может возникнуть в результате послеоперационной инфекции.

в) Подбородочное пространство (рис. Г) — это двусторонная анатомическая зона подбородка, которая лежит между подбородочной мышцей (сверху) и подкожной мышцей. Источник инфекции — передние зубы, гнойный экссудат проникает через щечную кортикальную пластинку, а апекс зуба находится ниже крепления подбородочной мышцы.

г) Подподбородочное пространство (рис. Д) расположено между челюстно-подъязычной мышцей сверху и подкожной мышцей снизу. Источником инфекции являются передние зубы; гнойный экссудат прорывается сквозь язычную кортикальную пластинку, а апекс зуба находится ниже прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

д) Подъязычное пространство (рис. Е) — анатомическое пространство между слизистой оболочкой дна полости рта (сверху) и челюстно-подъязычной мышцей снизу. Боковые границы -язычные поверхности нижней челюсти. Источником инфекции является любой зуб нижней челюсти, гнойный экссудат прорывается через язычную кортикальную пластинку, а апекс или апексы зуба располагаются выше прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

е) Подчелюстное пространство (рис. Ж) расположено между челюстно-подъязычной мышцей сверху и подбородочной мышцей снизу. Источником инфекции является один из задних зубов, как правило, зуб, апексы которого лежат ниже прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Гнойный экссудат в этом случае прорывается через язычную кортикальную пластинку. Одновременное инфицирование подподбородочного, подъязычного и подчелюстного пространств называется ангиной Людвига и является жизнеугрожающим состоянием, так как воспаление может продвигаться в глоточное и шейное пространство, приводя к обструкции дыхательных путей.

Отеки боковых областей лица и щеки связаны с 4 анатомическими областями или фасциальными пространствами:
- щечное преддверие верхней челюсти;
- щечное пространство;
- подмассетериальное пространство;
- височная область.

ж) Анатомически щечное преддверие верхней челюсти (рис. З) — это пространство между щечной кортикальной пластинкой, покрытой слизистой оболочкой, и щечной мышцей. Верхней границей области является место прикрепления щечной мышцы к скуловому отростку. Источник инфекции — задние зубы верхней челюсти, гнойный экссудат прорывается через щечную кортикальную пластину, а апекс зуба находится ниже прикрепления щечной мышцы.

з) Щечное пространство (рис. И) — это потенциальное пространство между латеральной поверхностью щечной мышцы, самой мышцей и медиальной поверхностью кожи щеки. Верхней границей является место прикрепления щечной мышцы к скуловой дуге, в то время как нижняя и задняя границы пространства — прикрепление щечной мышцы к нижнему краю нижней челюсти и передний край жевательной мышцы соответственно. Источником инфекции может быть расположенный сзади нижнечелюстной или верхнечелюстной зуб, гнойный экссудат прорывается сквозь щечную кортикальную пластинку, а апекс или апексы зуба располагаются выше прикрепления (если зуб относится к верхней челюсти) или ниже прикрепления (если к нижней челюсти) щечной мышцы.

и) Подмассетериальное пространство (рис. К) локализуется между латеральной поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной поверхностью жевательной мышцы. Источником инфекции могут служить ретинированные третьи моляры, гнойный экссудат прорывается сквозь язычную кортикальную пластинку, при этом апексы зуба расположены очень близко или даже внутри области.

к) Височная область (рис. Л) разделена на 2 отсека височной мышцей. Внутреннее височное пространство — это область между боковой поверхностью черепа и медиальной поверхностью височной мышцы; внешняя часть височной области находится между височной мышцей и ее вышележащими фасциями. Внутренняя или внешняя области височного пространства бывают связаны с одонтогенной инфекцией лишь косвенно. Это происходит, если инфекция распространяется кверху из нижерасположенной птеригомандибулярной области или подмассетериального пространства.

Отек глотки и шейной области связан со следующими фасциальными пространствами:
- птеригомандибулярное пространство;
- парафаренгиальное пространство;
- шейное пространство.

л) Птеригомандибулярное или крыловидно-нижнечелюстное пространство (рис. М) расположено между латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и медиальной поверхностью ветви нижней челюсти. Сверху ограничено латеральной крыловидной мышцей. Источником инфекции является второй или третий моляр нижней челюсти, гнойный экссудат стекает прямо в птеригомандибулярное пространство. Кроме того, к заражению может привести инфицирование нижнего альвеолярного нерва.

м) Парафаренгиалъное пространство составляют боковые глоточное и заглоточное пространства (рис. Н). Боковое глоточное пространство является двусторонним и заключается между латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и задней поверхностью верхнего констриктора мышц. Верхней и нижней границами пространства являются основание черепа и подъязычная кость соответственно, а задним краем — каротидное пространство или оболочка, в которой расположены сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Анатомически, заглоточное пространство находится между передней поверхностью превертебральной фасции и задней поверхностью верхнего констриктора мышц и расширяется вниз в ретроэзофагиальное пространство, которое продолжается в заднее средостение.

Глоточное пространство, как правило, поражается в результате вторичного распространения инфекции из других фасциальных пространств или непосредственно из перитонзиллярного абсцесса.

н) Шейное пространство составляют предвисцеральное, ретровисцеральное, опасное и превертебральное пространства (рис. Щ). Предвисцеральное пространство — это пространство вокруг трахеи, от щитовидного хряща вниз до верхней части переднего средостения на уровне дуги аорты. В связи с анатомическим расположением, одонтогенные инфекции не распространяются в предвисцеральное пространство. Ретровисцеральная область состоит из заглоточного пространства сверху и ретроэзофагиального пространства снизу и распространяется от основания черепа к заднему средостению до уровня между позвонками С6 и Т4.

Опасное пространство расположено между крыловидной и превертебральной фасциями, состоит из рыхлой соединительной ткани, анатомически является пространством, которое простирается от основания черепа до заднего средостения на уровне диафрагмы. Известно, что при недиагностированном распространении одонтогенной инфекции в данную область и отсутствии лечения последствия могут быть фатальными. Превертебральное пространство — это пространство вокруг позвоночника. Как правило, оно простирается от С1 до копчика. В ретроспективном исследовании выявили, что в 71% случаев инфицирования данного пространства инфекция распространялась из ретровисцерального пространства (21% из каротидного пространства и 8% из превертебрального пространства).

Отеки в средней части лица могут быть связаны с 4 анатомическими областями:
- нёбо;
- основание верхней губы;
- клыковое пространство;
- периорбитальное пространство.

Одонтогенные инфекции могут распространяться на участках между нёбом и покрывающей его надкостницей, слизистой оболочкой и основанием верхней губы, которое находится над областью круговой мышцы, хотя данные участки фактически не считаются фасциальными пространствами. Источником инфекции нёба может быть любой из верхнечелюстных зубов, апекс которого расположен близко к нёбу. Источником заражения основания верхней губы могут быть центральные резцы верхней челюсти, апекс которых близок к щечной кортикальной пластинке и расположен выше крепления круговой мышцы.

о) Подглазничное или клыковое пространство (рис. П) расположено между мышцей, поднимающей угол рта, и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Источником инфекции являются клык или первый премоляр верхней челюсти. Гнойный экссудат прорывается сквозь щечную кортикальную пластинку, апекс зуба находится выше прикрепления мышцы, поднимающей верхнюю губу. Инфекция может распространяться из подглазничного пространства в кавернозный синус черепа через бесклапанные вены лица и переднего отдела основания черепа.

п) Периорбитальное пространство (рис. П) расположено в глубине круговой мышцы глаза, поражается в результате распространения инфекции из клыкового или щечного пространства. Инфекции средней зоны лица относятся к потенциально очень опасным, поскольку могут привести к тромбозу пещеристого синуса. При этом тромбы могут формироваться и высвобождаться непосредственно в пещеристом синусе. Результатом может стать закупорка артерии или распространение инфекции в мозг. При нормальных условиях угловые и глазничные вены, вены крыловидного сплетения впадают в лицевую и наружную яремную вены.

Однако если инфекция распространяется в область средней зоны лица, то под влиянием отека и повышенного давления от воспаления может происходить прилив крови в пещеристый синус. Попадая в пазухи, кровь застаивается, образуются сгустки. Инфицированные тромбы остаются в кавернозном синусе или попадают в сосудистое русло.

- Также рекомендуем "Советы по лечению зубных абсцессов и флегмон"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2023