Двумя наиболее важными элементами эффективного лечения пациента с одонтогенной инфекцией являются правильная диагностика и устранение причины. Если эндодонтическое лечение возможно и целесообразно, то медикаментозная и инструментальная обработка инфицированных корневых каналов и формирование дренажа любого флюктуирущего околокорневого отека, как правило, обеспечивает у, в целом, здоровых пациентов быстрое улучшение состояния и снимает симптоматику.
В большинстве случаев эндодонтической инфекции пациента можно эффективно лечить без применения системных антибиотиков. Главное — устранить причины воспаления. Антибиотики не рекомендуют при необратимом пульпите, симптоматическом апикальном периодонтите, дренировании свищевых ходов после эндодонтической хирургии (чтобы предотвратить воспаление) или в случае проведенного разреза для дренажа локализованных отеков (без флегмоны, лихорадки или лимфаденопатии).
При рассмотрении рисков и пользы от применения антибиотиков следует иметь в виду возможное возникновение побочных эффектов и развитие резистентности микроорганизмов. Для купирования болевых ощущений применяют анальгетики (не антибиотики).
Антибиотики в сочетании с соответствующим эндодонтическим лечением рекомендуют при прогрессирующей или хронической инфекции с системными признаками и симптомами, такими как повышение температуры (более 37 °C), недомогание, флегмона, необъяснимый спазм челюстных мышц, прогрессирующий и/или постоянный отек. В таких случаях антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к хирургической обработке системы корневого канала, которая является резервуаром микроорганизмов. Кроме того, в случае любой инфекции, осложненной флегмоной, рекомендуют проведение разреза для дренажа.
Разрез покажет, является ли флегмона уплотненной или флюктуирующей, а также важен для обеспечения оттока через дренаж, чтобы предотвратить дальнейшее распространение абсцесса или флегмоны. Разрез для дренирования способствует декомпрессии в зоне повышенного тканевого давления, вызванного отеком, и обеспечивает значимое облегчение боли. Кроме того, разрез формирует дренажный путь не только для бактерий и продуктов их распада, но и для медиаторов воспаления, которые участвуют в распространении флегмоны.
Небольшая ингибирующая концентрация антибиотика не может достичь источника инфекции из-за уменьшения тока крови, кроме того, антибиотику приходится диффундировать через отечную жидкость и гной. Дренирование отечной жидкости и гнойного экссудата улучшает кровообращение в тканях, пораженных абсцессом или флегмоной, что упрощает проникновение антибиотика в пораженную область. Рекомендуют полное удаление гнойного экссудата при формировании дренажа в области флюктуирующего опухолевидного образования.
Для эффективного дренажа выполняют вертикальный разрез через слизистую оболочку и периост в месте наибольшего воспаления. Разрез должен быть достаточно длинным, чтобы пройти под надкостницей и дренировать очаг воспалительного экссудата. Резиновый дренаж и дренаж Пенроуза рекомендуют любым пациентам с прогрессирующим абсцессом или флегмоной для поддержания свободного оттока. Более подробное описание представлено ниже.
Больных с флегмоной необходимо наблюдать ежедневно, чтобы иметь возможность контролировать устранение инфекции. Лучшее практическое руководство для определения длительности антибактериальной терапии — клиническое улучшение состояния пациента. Если клинические данные указывают на то, что инфекция купируется или уже устранена, применение антибиотиков следует продолжить максимум в течение 1-2 дней.
Эндодонтическое лечение следует завершить как можно скорее после формирования разреза для дренажа. Дренаж, как правило, может быть удален через 1-2 дня после наступления улучшения. Если значимое клиническое улучшение не наблюдается, диагноз и лечение необходимо тщательно проанализировать. В случае тяжелых или персистирующих инфекций может быть необходима консультация специалиста. Кроме того, пациенты, нуждающиеся в дренаже вне полости рта, должны быть направлены к врачу соответствующего профиля.
а) Разрез для дренирования. Формирование дренажа локализованного отека мягких тканей в определенных случаях бывает совершенно необходимым и выполняется путем разреза для дренирования. Дренирование показано в случае плотной или флюктуирующей флегмоны, необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции. Разрез для дренирования обеспечивает декомпрессию в месте повышенного тканевого давления и может значимо облегчить боль. Примечательно, что при отеке мягких тканей очень часто боль уменьшается сразу, как только происходит снижение давления внутри кости.
Разрез также является средством удаления не только бактерий и продуктов их распада, но и медиаторов воспаления, которые способствуют распространению флегмоны.
Основные принципы выполнения разреза для дренажа:
- Обезболивание области.
- Выполнение вертикально ориентированного разреза опухолевидного образования в области наибольшей флюктуации.
- Осторожное препарирование через более глубокие ткани, тщательная оценка полости абсцесса, в конечном счете, достижение корня или корней, которые отвечают за патологическое состояние. Выполнение данных этапов позволит обособить зоны воспалительного экссудата и инфекции, которые необходимо дренировать.
- Для улучшения дренажа рана должна быть чистой, рот следует обработать теплой соленой водой. В результате дополнительного согревания инфицированных тканей произойдет расширение мелких сосудов, что впоследствии активизирует защитные силы организма за счет повышения тока крови по сосудам.
- Для профилактики преждевременного закрытия разреза необходимо сделать дренаж. Предпочтительный тип дренажа — это 1/2-дюймовая йодоформная марля, которая более комфортна и менее травматична для пациента (рис. 1). Пациента следует осмотреть на следующий день и удалить дренаж.
Рисунок 1. А. Обрезанная йодоформная турунда нужной длины. В. Йодоформная турунда через 24 ч
- Во многих случаях эндодонтическое лечение может быть проведено во время второго визита, после постановки дренажа. Дренаж позволит выполнить инструментальную обработку сухого канала, а завершение эндодонтического лечения устранит источник инфекции, что позволит ПА-поражениям зажить быстрее.
Диффузный отек может перейти в опасное для жизни неотложное медицинское состояние. Дело в том, что распространение инфекции может пойти между фасциальными пространствами и мышцами, что затронет жизненно важные органы и может затруднить дыхание. Два примера — ангина Людвига и шейный фасциит. Важно, чтобы врач находился на постоянной связи с пациентом, необходимо знать — есть ухудшения состояния или нет, а при необходимости оказать срочную медицинскую помощь. При назначении антибиотиков и анальгетиков состояние пациента следует тщательно отслеживать в течение нескольких дней, пока не будут очевидны признаки улучшения.
Пациенты, у которых заметны признаки интоксикации, повышенная температура тела, вялость, изменения в ЦНС или дыхательных путях, должны быть незамедлительно направлены к челюстнолицевому хирургу или в соответствующее медицинское учреждение для оказания неотложной помощи.
б) Симптоматические ранее эндодонтически леченные зубы. Экстренное лечение зубов после предыдущего эндодонтического лечения может быть технически сложным и трудоемким. Это особенно актуально при наличии обширной реставрации, включающей штифты, коронки и мосты. Однако цель остается той же, что и для лечения некротических зубов: удалить загрязнения из системы корневых каналов и определить необходимость или возможность постановки дренажа. Для получения доступа к ПА-тканям через корневые каналы может потребоваться удаление некоторых элементов, которые были поставлены при предыдущем эндодонтическом лечении.
Невозможность завершить санацию корневого канала и достичь ПА-тканей для дренажа может привести к тому, что болезненные симптомы сохранятся. В таком случае потребуется перфорация стенки кости или процедура резекции верхушки корня зуба. Возможность и целесообразность адекватного прохождения корневого канала должна быть тщательно оценена до начала лечения, так как повторное лечение не всегда является самым оптимальным планом лечения.
в) Открытые зубы. В редких случаях дренирование может проходить от ПА-пространства через канал (рис. 2), тогда врач может сделать перерыв в лечении на некоторое время, чтобы произошло полное дренирование, а лечение завершить уже во время следующего визита.
Рисунок 2. Девитализированный зуб с дренажом из корневого канала. А. Доступ открыт в течение 1 мин. В. Дренаж через 2 мин. С. Канал окончательно высушивают в течение 3 мин
Ранее при работе с остро болезненными некротическими зубами без отека или с диффузным отеком от 19,4 до 71,2% опрошенных эндодонтистов считали правильным оставить зуб открытым между посещениями. Но в более современной литературе отмечается, что эта форма лечения будет нарушать спокойную резолюцию и создаст сложности в лечении. Поэтому сейчас оставлять зубы открытыми между визитами не рекомендуют. Помимо всего прочего, в зубах, оставленных открытыми для дренажа, врачи иногда находят посторонние предметы (рис. 3). В литературе представлен задокументированный случай: посторонний предмет был найден уже в ПА-тканях.
Рисунок 3. Посторонний предмет в зубе, оставленном открытым для дренажа. Пациент использовал швейную иглу, чтобы удалить частицы пищи, которые блокировали канал, сломал иглу, часть иглы осталась в зубе
Он прошел через зуб, который был оставлен открытым для дренажа. Но что важнее, открытый зуб создает условия для вторжения микроорганизмов и заражения системы корневых каналов.
г) Системные антибиотики при эндодонтических инфекциях. Сто лет назад инфекции были основной причиной смертности. Появление антибиотиков значимо снизило уровень заболеваемости тяжелыми инфекциями и открыло новую эру в лечении инфекционных болезней. Но у панацеи обнаружилась и обратная сторона: в ответ на применение антибиотиков микробная эволюция за 70 лет создала микроорганизмы, устойчивые практически ко всем известным антибиотикам. Быстрое появление устойчивых штаммов микроорганизмов стало причиной чрезвычайной эффективности естественного отбора среди микроорганизмов.
Если данный член микробного сообщества обладает генами устойчивости против определенных антибиотиков, а сообщество постоянно подвергается действиям препарата, стойкий микроорганизм выбирается для развития, в отличие от восприимчивой части сообщества. Гены, ответственные за резистентность, передаются через плазмиды, для того чтобы стимулировать выживание сообщества. Известно о появлении лекарственно-устойчивых штаммов нескольких видов бактерий, способных вызвать опасные для жизни инфекции. Невосприимчивость к антибиотикам среди облигатных анаэробов растет, особенно к пенициллинам, клиндамицину и цефалоспоринам, отмечают сотрудники больниц и крупных медицинских центров.
Опубликованы данные, что и среди бактерий полости рта формируются группы, устойчивые к традиционным антибиотикам. У штаммов F. nucleatum выявлена устойчивость к пенициллину, амоксициллину и метронидазолу; у Р. Intermedia — к тетрациклину и амоксициллину; у A. actinomycetemcomitans — к амоксициллину и азитромицину. Макролиды (эритромицин и азитромицин), как отмечается, в последнее время слабее воздействуют на фузобактерии и некоторые виды превотелл. Также стало известно о существовании бактерий полости рта, производящих β-лактамазы, наиболее известные бактерии, продуцирующие β-лактамазы, принадлежат к анаэробным превотеллам.
Kuriyama и соавт. обнаружили, что выработка β-лактамазы была выявлена у 36% черно-пигментированных превотелл и 32% непигментированных превотелл, выделенных из образцов гноя из полости абсцесса. Чувствительность штаммов превотелл к цефалоспоринам, эритромицину и азитромицину была соотнесена с восприимчивостью к амоксициллину. Амоксициллин-резистентные штаммы точно так же могут быть устойчивы к этим и другим антибиотикам. Данные исследования свидетельствуют о том, что нет смысла использовать цефалоспорины и макролиды для лечения эндодонтических абсцессов, особенно когда обнаружены пенициллин-устойчивые штаммы. Другими фермент-производящими являются бактерии аэробных видов, включая штаммы F. nucleatum, Р. acnes, Actinomyces, Peptostreptococcus.
Среди бактерий, производящих β-лактамазы, были обнаружены и такие, как Capnocytophaga и Neisseria. Бактерии, которые производят и выделяют β-лактамазы в окружающую среду, защищают не только себя, но и другие пенициллин-чувствительные бактерии, которые присутствуют в смешанном сообществе.
Чрезмерное и неправильное применение антибиотиков считается главной причиной появления лекарственно-устойчивых штаммов. Неправильное использование антибиотиков — это использование без показаний, ошибочно выбранный препарат, неверный выбор дозировки или длительности терапии, а также чрезмерное использование в целях профилактики. Антибиотики используют в клинической практике гораздо чаще, чем это необходимо. Терапия с использованием антибиотиков является на самом деле оправданной примерно для 20% пациентов с клиническими инфекционными заболеваниями, но они назначаются почти в 80% случаев. Хуже того, в 50% случаев рекомендованные препараты, дозы или продолжительность терапии оказываются неверными.
Угрожающий рост множественной лекарственной устойчивости среди ведущих возбудителей должен вызвать серьезную озабоченность врачей и вынудить их действовать осторожно и ответственно. В нынешней ситуации даже единичное ошибочное использование антибиотиков может оказать значимое влияние: повысится устойчивость данной колонии микроорганизмов, и очень быстро это свойство передастся всем представителям данного штамма. Заболевания, которые эффективно лечили в прошлом некими конкретными антибиотиками, теперь могут потребовать применения другого препарата, обычно более дорогого и потенциально более токсичного. И к сожалению, даже новый препарат может оказаться неэффективным.
Антибиотики — естественные вещества микробного происхождения или аналогичные синтетические (или полусинтетические) вещества, которые обладают антимикробной активностью в низких концентрациях и подавляют рост или селективно убивают микроорганизмы. Цель терапии с использованием антибиотиков — помочь защитным силам организма подавить или ликвидировать микроорганизмы, которые временно пересилили защитные механизмы организма. При внимательном и строгом рассмотрении результатов клинических случаев становится ясно, что существует не так уж много важных показаний для назначения антибактериальной терапии.
Большинство инфекций эндодонтического происхождения лечатся без использования антибиотиков. Как уже упоминалось, отсутствие кровообращения в некротической пульпе затрудняет попадание антибиотиков в системы корневых каналов; таким образом, источник инфекции может влиять на успешность антибактериальной терапии. Антибиотики могут, однако, помочь предотвратить распространение инфекции и развитие очаговых инфекций у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и стать ценным дополнением при лечении отдельных случаев эндодонтической инфекции. Помимо стандартных ситуаций, когда назначение антибиотиков совершенно оправданно (при острых абсцессах и флегмонах, как уже отмечалось выше), антибиотики также назначают для профилактики заражения пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Выбор антибиотиков в клинической практике проводится эмпирическим путем или на основании результатов тестов на чувствительность микроорганизмов. При заболеваниях с известными возбудителями может быть использована эмпирическая терапия, что особенно применимо к инфекциям эндодонтического происхождения, потому что тесты анаэробных бактерий для определения их чувствительности к различным антибиотикам могут занять слишком много времени (от 7 до 14 дней).
Таким образом, предпочтительнее выбирать такой антимикробный агент, чей спектр действия включает в себя наиболее часто обнаруживаемые бактерии. Большинство видов бактерий, связанных с эндодонтической инфекцией, включая абсцессы, чувствительны к воздействию пенициллинов, поэтому антибиотики группы пенициллинов являются препаратами выбора в данном случае. Поскольку применение антибиотиков ограничено случаями тяжелых инфекций и профилактики, представляется целесообразным использовать амоксициллин (полусинтетический пенициллин с широким спектром антимикробного активности), который хорошо всасывается в ЖКТ.
В более серьезных случаях, в том числе и опасных для жизни, для достижения оптимального антимикробного эффекта может потребоваться сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой или метронидазолом. Это связано с потребностью в расширенном спектре действия для воздействия на пенициллин-резистентные штаммы. У пациентов с аллергией на пенициллины или невосприимчивых к терапии амоксициллином, препаратом выбора является клиндамицин, который, кроме того, оказывает сильное противомикробное действие в отношении анаэробов полости рта.
Соотношение риск/выгода всегда необходимо оценивать до назначения антибиотиков. Правильный выбор принесет пациентам пользу от системно назначенных антибиотиков. Ограниченное и консервативное применение антибиотиков рекомендуется в эндодонтической практике. Неизбирательное применение (включая случаи обратимого или необратимого пульпита) противоречит здравой клинической практике, поскольку это может привести к селективному размножению устойчивых бактерий, предрасполагающих больных к вторичной и к супер-инфекции. В таком случае, целый ряд препаратов в будущем окажется для данного пациента неэффективным.
д) Анальгетики. Подробное описание обезболивающих препаратов приведено в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), в данной статье представлена лишь терапия болевого синдрома с помощью анальгетиков. Так как пульпарные и ПА-боли есть следствие воспалительных процессов, в качестве анальгетиков прежде всего рассматриваются НПВП. Кроме того, тщательная очистка системы корневых каналов может стать альтернативой обезболивающим препаратам и заодно избавить зуб от источника инфекции.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) используется как анальгетик более чем 100 лет. В некоторых случаях он может быть более эффективным, чем кодеин: его аналгезирующее и жаропонижающее действие такое же, как у парацетамола, а противовоспалительное действие — более выраженное. Но есть и побочные эффекты: боль в желудке, тошнота, изъязвления ЖКТ. Кроме того, аналгезирующий эффект ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) слабее, чем у ибупрофена 400 мг. Когда НПВП и ацетилсалициловая кислота (Аспирин) противопоказаны, например, пациентам с заболеваниями ЖКТ, предпочтительным обезболивающим препаратом является парацетамол. В настоящее время рекомендуемая максимальная суточная доза парацетамола — 4 г. Обсуждается дальнейшее уменьшение дозы, поскольку важно снизить воздействие парацетамола (Ацетаминофена) на печень.
При умеренной и сильной боли подходит ибупрофен, который действует лучше ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (650 мг) и парацетамола (600 мг) с или без кодеина (60 мг). Кроме того, ибупрофен вызывает меньше побочных эффектов, чем комбинации с опиоидами. Максимальная суточная доза составляет 3,2 г, превышать которую не рекомендуют. Пациенты, которые ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в качестве кардиопротектора, могут разово принимать ибупрофен. Но было бы разумно предупреждать таких пациентов о том, что им не показано регулярное использование ибупрофена. Для них лучше подойдет селективный ингибитор ЦОГ-2, диклофенак или целекоксиб.
Благодаря противовоспалительному эффекту, НПВП могут в определенной степени подавлять отек после хирургической процедуры. Хороший обезболивающий эффект в сочетании с противовоспалительным делает НПВП, особенно ибупрофен, препаратами выбора при острой зубной боли (разумеется, при отсутствии каких-либо противопоказаний к их использованию). Ибупрофен применяют более 30 лет, его применение было тщательно исследовано и описано. Только если применение НПВП не эффективно в устранении боли, можно прибегнуть к применению опиоидов для обезболивания. Но следует помнить, что, в дополнение к другим возможным побочным эффектам, опиоиды могут вызывать тошноту, запоры, вялость, головокружение и дезориентацию.
е) Лабораторная диагностика. В отдельной статье на сайте описаны методы культивации и определения микроорганизмов - просим пользоваться формой описка выше. Результаты микробиологического исследования анаэробных бактерий обычно становятся известны по прошествии 7-15 дней, такой срок при неотложных эндодонтических состояниях неприемлем. Поэтому в случае острых состояний при соответствующих показаниях следует немедленно назначать антибиотики: инфекции полости рта развиваются очень быстро.
ж) Обострение. Обострение вследствие эндодонтического лечения определяется как состояние острого воспаления в патологически измененных перирадикулярных тканях после начала или продолжения НЛКК. Вероятность развития обострения — от 2 до 20%. В метаанализе литературы с использованием строгих критериев средняя вероятность возможного обострения была равна 8,4%. Эндодонтические обострения чаще всего встречаются у женщин младше 20 лет; как правило, возникают в области верхнечелюстных боковых резцов, в первых молярах нижней челюсти, если они были затронуты ПА-поражением, и при перелечивании корневых каналов. Болевые ощущения еще до начала предварительной обработки также могут быть признаком обострения. При этом факт обострения не означает снижения успешности эндодонтического лечения.
Эндодонтическое обострение может возникнуть по разным причинам, в том числе из-за травмы периодонта при механической обработке корневого канала, проникновения дентинных опилок и частичек пульпы в ПА-области, неполного удаления пульпы, перенапряжения корневого канала пломбировочным материалом, из-за химических раздражителей (например, ирригантов, внутриканальных медикаментов и герметиков), гиперокклюзии, перелома корня и микробиологических факторов. Хотя многие из этих случаев могут быть вылечены фармакологически, в сложных состояниях могут потребоваться ортогнатическая операция, вторжение в плотные ткани зуба, формирование дренажа через сам зуб или с помощью перфорации кортикальной пластинки, или, как минимум, коррекция окклюзии. Профилактическое использование антибиотиков для снижения вероятности обострения считается спорным вопросом.
Если ранее исследователи полагали, что антибактериальная терапия перед лечением зубов с некрозом пульпы снижает вероятность обострения, то последние исследования показали, что применение антибиотиков в подобных ситуациях и для устранения послеоперационных симптомов менее эффективно, чем использование анальгетиков, или вообще не предотвращает возникновение неотложных случаев.
з) Трещины и переломы зубов. Трещины и неполные переломы зубов, подробно описанные в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), трудно обнаружить и диагностировать, но их обнаружение очень важно для терапии неотложных состояний в эндодонтии. На ранних стадиях трещины маленькие, их трудно обнаружить. Удаление пломбировочных материалов, применение растворов красителей, выборочное давление на бугорки, исследование с помощью трансиллюминации помогают обнаружить микротрещины. Разумеется, на следующем этапе, когда трещина увеличивается, ее проще обнаружить визуально. В связи с тем, что трещины на начальном этапе трудно выявить, а их симптомы могут быть невыраженными или переменчивыми, было предложено ввести специальный термин «синдром трещины зуба», хотя это состояние не вполне соответствует понятию «синдром».
Трещины в жизнеспособных зубах часто вызывают спонтанную и резкую боль, особенно во время жевания. Трещины в зубах, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение, как правило, сопровождаются более «тупой болью», но могут сохранять чувствительность при жевании. Определение наличия трещины или перелома имеет первостепенное значение, поскольку прогноз для зуба может напрямую зависеть от степени трещины или перелома. Лечение трещин в витальных зубах может быть простым или же заключаться в установке протеза или полного покрытия коронкой. Однако даже самые большие усилия при лечении трещин могут быть неудачными, часто требовать эндодонтического лечения или удаления. Переломы зубов, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение, могут быть более сложными. Кроме того, должно быть установлено, является ли трещина или перелом причиной некроза пульпы и есть ли обширное разрушения пародонта. Если это так, то прогноз для зуба, как правило, плохой; рекомендуется удаление.
и) Резюме. Лечение неотложных состояний в эндодонтии является важной частью стоматологической практики, которая часто может быть сложной для врача и персонала клиники, но бесценной в решении проблем для пациентов. Методологический подход к постановке диагноза и прогностическая оценка необходимы, в том числе, и для информирования пациентов о различных вариантах лечения.
