Первая помощь при неотложном состоянии в эндодонтии
Поскольку в основе боли лежат и психологический, и физиологический аспекты, при лечении острой зубной боли необходимо принимать во внимание как физические симптомы, так и эмоциональное состояние пациента. Опасения и пожелания пациента следует учитывать наравне с его симптоматикой. Правильная оценка и умение врача наладить контакт с пациентом — это ключевые факторы успешного лечения.
Методологический подход к определению точного диагноза, который основан на оценке основных жалоб пациента, анализе медицинского анамнеза и использовании протоколов объективной и субъективной диагностики, подробно описан в главе 1. После принятия решения о необходимости эндодонтического лечения врачу необходимо принять надлежащие меры для оперативного снятия острой зубной боли.
Врачу следует информировать пациента о рекомендованном плане лечения, о вариантах лечения, о возможных рисках и преимуществах, о прогнозе. Приняв во внимание все предоставленные сведения, пациент может отказаться от лечения и выбрать удаление зуба, а может и запросить стороннюю оценку предложенной стратегии. В любом случае, план лечения не обязывает пациента следовать ему. Разумный курс лечения разрабатывается совместными усилиями врача и пациента.
При неотложном состоянии врач должен определить оптимальный режим эндодонтического лечения в соответствии с диагнозом. Лечение может варьировать в зависимости от состояния пульпы и ПА-тканей, интенсивности и длительности боли, типа опухолевидного образования — флюктуирующего или диффузного. Ниже подробно описано — почему режим терапии, как это ни парадоксально, авторы определяют, ориентируясь в большей степени на опросы практикующих эндодонтистов, а не на данные клинических и научных исследований.
а) Зубы с жизнеспособной пульпой. Зубы с жизнеспособной пульпой могут быть отнесены к одному из следующих типов:
- Здоровые зубы. Бессимптомные, нет объективных данных за патологию.
- Обратимый пульпит. Отмечается периодическая чувствительность к холоду и/или осмотическим изменениям (сладкое, соленое, кислое).
- Необратимый пульпит. Выраженная и более продолжительная чувствительность к изменениям температуры.
б) Обратимый пульпит. Обратимый пульпит может быть вызван кариесом, обнаженным дентином, последствиями неэффективного лечения зубов или повреждением реставрации. Консервативное удаление кариеса, защита дентина и правильное восстановление, как правило, снимают симптомы. Однако проблемы, связанные с обнаженным дентином, в особенности возникающие из-за рецессии десны и оголения шейки зуба, как правило, решить непросто.
Местное применение десенсибилизирующих препаратов и использование определенных зубных паст полезны в лечении гиперчувствительности дентина. Этиология, физиология и управление данными состояниями представлены в отдельной статье на сайте.
в) Необратимый пульпит. Необратимый пульпит подразделяют на бессимптомный и симптоматический. Бессимптомный пульпит характеризуется отсутствием симптомов, но он, тем не менее, может проявляться в форме глубокого кариеса или другого дефекта тканей зуба. Если такой зуб не лечить, то симптоматика рано или поздно проявится, а пульпа погибнет.
Симптоматический необратимый пульпит может проявляться столь острой болью, что пациенту будет требоваться немедленная помощь. В подобных ситуациях симптомом является периодическая или спонтанная боль, спровоцированная любым перепадом температуры и не прекращающаяся после удаления раздражителя.
В 1977 г. было опрошено 187 сертифицированных врачей для определения их тактики лечения неотложных состояний в эндодонтии. 10 лет спустя в таком же опросе приняли участие 314 сертифицированных врачей, что дало возможность оценить изменения в принципах диагностики и лечени. Экстренным клиническим лечением зубов с необратимым пульпитом с или без нормальных ПА-тканей тогда чаще всего являлось удаление воспаленной ткани пульпы и инструментальная обработка корневого канала.
В ходе аналогичного опроса, проведенного в 2009 г., большинство респондентов заявили, что они проводят механическую обработку корневого канала до апекса, что проверяют с помощью электронного апекслокатора. Это свидетельствует об изменениях в методах лечения неотложных случаев, связанных с использованием новых технологий. В целом, большинство современных исследований свидетельствует о том, что существует тенденция к более полной очистке и реставрации корневого канала при необратимом пульпите с нормальными периапекальными тканями — ранее, как отмечалось в опросе 1977 г., врачи ограничивались, в основном, проведением пульпотомии.
Ни один из эндодонтистов, опрошенных в 1990 и 2009 годах, не приводил в качестве примера лечения неотложных состояний формирование дренажа в области апекса или надреза, или оставление «открытого» зуба на продолжительное время.
Необходимо добавить, что участники опроса 1977 г. даже не предполагали возможность завершения эндодонтического лечения жизнеспособного зуба за один визит, в 1988 г. около 1/3 опрошенных допустили подобную возможность, а к 2009 г. их число достигло 79%. С начала 1980-х годов существенно выросло понимание, что эндодонтическое лечение зубов с жизнеспособной пульпой может быть завершено за один визит к стоматологу. При этом в большинстве исследований отмечается, что риск возникновения обострения после лечения за один визит к врачу не увеличивается или даже снижается.
Существует, впрочем, и обратное мнение — в некоторых исследованиях утверждается, что эффект от «лечения за один визит» не долговечен. Так или иначе лечение сложных эндодонтических случаев за один визит следует признать нецелесообразным.
Для снижения вероятности воспаления в корневом канале в промежутке между визитами к врачу в ряде исследований предлагают временное пломбирование канала ГК. Случайная выборка положительных результатов эндодонтической терапии показала, что сухие ватные шарики статистически почти так же эффективны для облегчения боли, как ватные шарики, пропитанные камфарным монохлорфенолом, ацетатом метакрезола, эвгенолом или изотоническим раствором натрия хлорида.
Источники инфекции, такие как кариес или нарушенная реставрация, должны быть полностью удалены, чтобы предотвратить заражение системы корневых каналов в период между визитами к врачу. Более подробно концепции «лечения за один визит» и «поэтапной терапии» описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
В рамках экстренной терапии жизнеспособные зубы, изначально не чувствительные к перкуссии, не дают оснований говорить о необходимости окклюзионной редукции. Но врач должен помнить, что нарушения окклюзии, в частности неправильный прикус, могут вызвать частичное разрушение зуба при жевании твердой пищи. В случае жизнеспособных зубов с воспалением в ПА-зоне, при перкуссии которых до обработки корневых каналов возникала выраженная боль, коррекция окклюзии может снизить боль после лечения.
При экстренной терапии необратимых пульпитов применение антибиотиков не рекомендуют: клинические испытания с использованием плацебо свидетельствуют о том, что при данных ситуациях антибиотики не оказывают влияния на степень болевых ощущений.
Пособия по эндодонтии и большинство специалистов рекомендуют при экстренной терапии необратимого пульпита начать лечение корневых каналов с полного удаления пульпы и общей очистки пульповой камеры. К сожалению, при неотложных состояниях времени, отведенного на лечение, часто не хватает. Учитывая потенциальную нехватку времени и неизбежную разницу в квалификации специалистов, надо признать, что не всегда следует стараться завершить полную обработку корневого канала за один визит. Для терапии неотложных состояний в эндодонтии, особенно в случае необратимого пульпита многокорневых зубов, современная практика предлагает пульпотомию.
Ряд клинических исследований подтвердил, что данный метод лечения эффективен для облегчения острой боли из-за необратимого пульпита.
Для удобства и стандартизации оценок уровня сложности неотложных состояний в эндодонтии Американская эндодонтическая ассоциация (American Association of Endodontists, ААЕ, Чикаго, Иллинойс) разработала формуляр для оценки сложности эндодонтических случаев и методические рекомендации к нему (рис. 1).
Рисунок 1. Американская эндодонтическая ассоциация (ААЕ). Форма оценки сложности эндодонтического случая и рекомендации, разработанные в помощь клиницисту при оценке уровня сложности данного эндодонтического случая и определении необходимости применения реферативной практики в отношении пациента.
Данный формуляр позволяет выбрать более эффективную и последовательную тактику, дает возможность легко документировать процесс терапии, с его помощью можно объективно определить, есть ли смысл направить пациента к другому врачу, который, возможно, сможет лучше справиться с данным случаем.
г) Некроз пульпы с острым апикальным абсцессом:
1. Без отека. На протяжении многих лет методология терапии неотложных состояний в эндодонтии была достаточно противоречива. В исследовании 1977 г. при отсутствии отека большинство опрошенных эндодонтологов выбирали полную чистку корневого канала, выполняя контрольную рентгенографию апекса. При наличии отека эндодонтисты предпочитали оставить зуб открытым, и с помощью инструментов, расширяющих апикальное отверстие, облегчали дренаж через каналы.
Исследования 2009 г. подтвердили, что большинство опрошенных по-прежнему предпочитают полную инструментальную обработку независимо от наличия или отсутствия отека. Кроме того, в случае диффузного отека 25-38,5% врачей решали оставить проблемные зубы открытыми; 17,5-31,5% оставляли зубы открытыми в случае флюктуирующего отека. Однако, как будет описано ниже, в последнее время возникла тенденция не оставлять открытые зубы с дренажем. Существует еще одна тенденция: при лечении в несколько визитов большинство эндодонтистов для антибактериальной обработки каналов используют ГК.
В любом случае, при чистке каналов следует соблюдать осторожность, чтобы некротизированные ткани не попали за пределы апекса. Очистка корневых каналов под давлением также небезопасна: некротизированные ткани и в этой ситуации могут попасть за пределы апекса. Технологические новшества, такие как электронные апекслокаторы, позволяют с большей точностью ориентироваться в корневых каналах и существенно снижают риск случайной апикальной экструзии. Все больше врачей в настоящее время используют данные приборы.
- Трепанация. При отсутствии отека необходимым хирургическим вмешательством является перфорация кортикальной пластинки для удаления экссудата, скопившегося в воспаленных и инфицированных тканях, являющегося причиной боли.
Особенно важно использовать разрез для облегчения состояния пациентов с тяжелыми перирадикулярными болями в околокорневых тканях. Методика заключается во введении перфоратора, часто даже без надреза, через кортикальную кость в губчатую, что обеспечивает отток жидкости из перирадикулярных тканей. Хотя более поздние исследования не смогли доказать необходимость перфорации кортикальной пластинки у больных с необратимым пульпитом с симптоматическим апикальным периодонтитом или с депульпированными зубами и таким же периодонтитом, ряд специалистов по-прежнему рекомендуют надрез в случаях острой и хронической ПА-боли.
Врачу необходимо понимать, что у больных с острым воспалением или инфекцией выполнение местной анестезии может быть затруднено. При проведении разреза следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не допустить случайных и, возможно, необратимых повреждений корня зуба или окружающих областей, таких как ментальное отверстие, альвеолярные нервы или гайморовы пазухи.
- Некроз и «лечение за один визит». Лечение пациентов с диагнозом «необратимый пульпит» за один визит в день обращения не считается неприемлемым, хотя правомерность подобной практики по-прежнему дискутируется. В случаях некроза некоторые исследователи ставят под сомнение долгосрочный прогноз подобного лечения, особенно в случаях симптоматического апикального периодонтита.
Хотя в отдельных исследованиях отмечается, что риск возникновения послеоперационной боли может никак не зависеть от того, были каналы очищены и запломбированы за один или несколько визитов. В нескольких исследованиях, включая метаанализ исследования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), выявили, что результаты лечения за один визит или за два практически не различались. Данный вопрос более подробно описан в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
2. Отек. Отек тканей может быть связан с острым перирадикулярным абсцессом на момент первоначального обращения, может быть проявлением обострения между посещениями или осложнением эндодонтического лечения. Отеки могут быть локализованными или диффузными, твердыми или флюктуирующими. Локализованный отек ограничен полостью рта, диффузный отек более обширен, он может распространяться через прилегающие мягкие ткани и заполнять пространства вдоль фасций.
Неотложная терапия отека заключается в формировании дренажа через корневой канал или рассечении флюктуирующего опухолевидного образования. В отдельной статье на сайте описано использование антибиотиков при лечении отека, особенно при системных проявлениях инфекции, таких как лихорадка и общее недомогание - просим пользоваться формой поиска выше.
Основным способом терапии отека при вторичной эндодонтической инфекции является формирование дренажа и удаление источника инфекции. Когда опухоль локализована, дренаж создается через корневой канал (рис. 2). Но также для формирования дренажа можно сделать разрез и поставить йодоформную турунду перед входом в канал. Таким образом, канал может быть высушен и эндодонтическое лечение может быть завершено за один визит. Но на следующий день врач должен осмотреть пациента, чтобы удалить турунду. Полная санация канала и дезинфекция имеют первостепенное значение для успеха, так как наличие каких-либо бактерий в системе корневых каналов не позволит устранить острую инфекцию.
Рисунок 2. Дренаж гноя через корневой канал. А. Острый апикальный абсцесс, возникающий из нижнего левого первого моляра. Слабо визуализируется с помощью рентгена. B. Дренаж через каналы. C. Экстракоронарный отек от угла рта слева до дренажа. D. Уменьшение отека после дренирования
При наличии стойкого отека легкое надавливание на слизистую оболочку вышележащих тканей может облегчить дренирование через канал. После того, как каналы очищены и высушены, доступ необходимо закрыть. Если лечение не удается завершить за один визит, часто используют временное пломбирование ГК.
