Экструзия пломбировочных материалов за верхушку корневого канала может произойти как при его обтурации, так и при удалении пломбировочного материала из канала. Экструзия различных веществ, таких как некротизированные ткани пульпы, бактерии, лекарственные средства, ирриганты, может стать причиной воспаления или отсутствия восстановления радикулярных тканей при их терапии.

Гистологические исследования in vivo показали, что наиболее благоприятный результат терапии встречается в том случае, когда пломбировочный материал находится в пределах АС. В случае выведения гуттаперчи в ПА-ткани может развиваться сильная воспалительная реакция. Однако такие материалы, как ProRoot МТА (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), более биосовместимы и реже вызывают перирадикулярное воспаление при их экструзии.

Исследования показывают, что все методы инструментальной обработки корневых каналов способствуют радикулярной экструзии содержимого каналов, в том числе пломбировочного материала. Более того, взятие образцов гуттаперчи и пломбировочного материала Резилон (Resilon), полученных из зубов с рефрактерным к лечению апикальным периодонтитом, продемонстрировало наличие биопленки и Е. Faecalis.

Другое исследование подчеркивает роль гуттаперчи, контаминированной Е. faecalis, а также слюны и сыворотки крови в образовании биопленки. Е. faecalis имеет хорошую адгезию к гуттаперче, не покрытой герметиками для корневых каналов, причем образование биопленки происходит быстрее при контакте с сывороткой крови в периапиальных тканях.

Поскольку бактериальная биопленка считается основной причиной рецидивирующих хронических инфекций, важно не выводить гуттаперчу за верхушку корневого канала для профилактики возможного хронического периодонтита.

Неконтролируемое заполнение корневого канала пломбировочным материалом может стать причиной экструзии пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху или в нижнечелюстной канал. Это может стать причиной таких серьезных осложнений, как верхнечелюстной синусит, аспергиллезная инфекция, парестезия, дизестезия и аналогичные поражения нижнего альвеолярного нерва.

Парестезия, обусловленная эндодонтическим лечением, может быть вызвана механическим или химическим воздействием эндодонтических материалов на область прохождения основных нервов, таких как нижний альвеолярный нерв и его ветви. К этим материалам относятся ирриганты, силеры и параформальдегид-содержащие пасты. Поскольку высока вероятность дегенеративных процессов в аксонах нервных клеток, использование параформальдегид-содержащих паст для обтурации корневых каналов нежелательно.

Оптимальное значение pH для эндодонтических материалов должно быть как можно ближе уровню pH биологических жидкостей, то есть около 7,35. Значительное увеличение или уменьшение pH может вызвать некроз тканей, контактирующих с такими материалами. Врач должен учитывать pH многих эндодонтических и связанных с ними стоматологических материалов. Согласно исследованиям, щелочное значение pH силеров корневых каналов может нейтрализовать молочную кислоту, вырабатываемую остеокластами, и тем самым предотвратить растворение минерализованных тканей зуба.

Следовательно, материалы для заполнения корневого канала, особенно цементы на основе силиката кальция (CSC) и силеры, могут способствовать формированию твердых тканей за счет активации щелочной фосфатазы.

Широко используемые эндодонтические материалы:
- Формокрезол: pH 12,45 +/- 0,02.
- Натрия гипохлорит: pH 11-12.
- ГК (Calyxl): pH 10-14.
- Pro Root МТА: pH снижается от 11,7 до 7,12 за период от 3 ч до 28 дней.
- Endosequence ВС Sealer: pH возрастает от 10,31 до 11,16 за период от 3 ч до 240 ч.
- МТА Fillapex: pH снижается от 9,68 до 7,76 за период от 3 ч до 168 ч.
- АН plus: pH снижается от 7,81 до 7,17 за период от 3 ч до 240 ч.
- Антибиотико-кортикостероидная паста (Ledermix): pH 8,13 +/- 0,01.
- Эвгенол: pH 4,34 +/- 0,05.
- Йодоформная паста: pH 2,90 +/- 0,02.

Разрушающее воздействие этих материалов на нервы постоянно и может стать причиной невропатии (дизестезии) или анестезии.

Боль в области глазниц и головная боль могут быть вызваны выведением материала в верхнечелюстную пазуху. Развитие инфекции в верхнечелюстной пазухе, вызванное попаданием в нее материалов на основе ЦОЭ, часто связано с ростом популяции аспергилл (рис. 1). Несмотря на то что аспергиллез придаточных пазух носа является довольно редким заболеванием у пациентов с нормальным иммунитетом, известны случаи развития оппортунистической инфекции.

Результаты многих исследований показывают, что аспергиллез верхнечелюстной пазухи в первую очередь обусловлен экструзией пломбировочных материалов, содержащих оксид цинка и параформальдегид. Помимо инфекций верхнечелюстной пазухи, выведение пломбировочного материала, такого как гуттаперча, в пазуху может оказывать механическое раздражение. Когда речь идет о парестезии, считается, что она в первую очередь связана с механическим или термическим поражением нейронов.

Кроме того, хотя такие вещества не являются токсичными, они могут вызвать дополнительную реакцию инородного тела. Воспаление, вызванное механическим раздражением, сохраняется до тех пор, пока не будет удален экструдированный материал, оно может усиливаться вторично в ответ на механическое, термическое и химическое воздействие. Согласно исследованиям, частота встречаемости повреждений нижнего альвеолярного нерва при пломбировке каналов нижних премоляров составляет 1%. Это может вызвать химическое или механическое раздражение, что затрудняет восстановление ПА-тканей и, таким образом, снижает вероятность благоприятного исхода.

Пациент также может испытывать резкую локализованную боль, которая в некоторых случаях может самостоятельно не разрешиться. Если нижний альвеолярный нерв поврежден, боль возникает не только непосредственно в ПА-области леченого зуба, но также может иррадиировать в другие области.

По результатам одного исследования с 10-летним наблюдением успех эндодонтического лечения был достигнут в 91% случаев, при этом наилучший прогноз встречался в тех случаях, когда обтурация была произведена на расстоянии от 0 до 2 мм от апекса. Следовательно, необходимо избегать экструзии пломбировочных материалов в ПА-ткани для улучшения прогноза эндодонтического лечения.

а) Причины выведения пломбировочного материала за апикальное отверстие. Экструзия пломбировочного материала за верхушку встречается в 3% случаев, причем в большинстве случаев она связана с коронарным просачиванием. Однако некоторые исследователи сообщают и о более высокой частоте встречаемости данной проблемы. Выведение материала за верхушку происходит, главным образом, из-за отсутствия контроля за введением материала в канал. Степень экструзии пломбировочных материалов в ПА-ткани зависит от техники обработки и обтурации каналов, которые включают в себя чрезмерную интрузию материала в канал и неправильное определение его рабочей длины.

Следует проявлять осторожность при пломбировании каналов с открытыми верхушками и крупными диаметрами апикальных отверстий, которые часто встречаются при апикальной воспалительной резорбции. Обтурация канала разогретой гуттаперчей способствует однородной обтурации корневого канала, но может привести к выведению гуттаперчи в ПА-ткани. Кроме того, установлено, что обтурация канала гуттаперчей на носителе повышает вероятность экструзии гуттаперчи в ПА-ткани по сравнению с вертикальной конденсацией разогретой гуттаперчи. Важным фактором также является способ инструментальной обработки канала.

Каналы формы, созданной при помощи Profile GT, больше подвержены экструзии пломбировочного материала при введении гуттаперчи на носителе, чем каналы, обработанные с использованием системы Profile 0.06. Система Profile GT формирует канал с параллельными стенками и конусом в апикальной части, в то время как система Profile 0.06 создает канал конусовидной формы. В связи с этим, возможно, что при работе с каналами, которые имеют конусность на как можно большую длину, меньше вероятность выведения пломбировочного материала за апекс.

При проведении повторного эндодонтического лечения уже имеющийся в канале пломбировочный материал также может быть выведен в ПА-ткани. Использование методов обработки каналов, в которых применяются вертикальные движения инструмента, повышает вероятность выведения детрита за верхушку по сравнению с методами, в которых используются вращательные движения.

б) Терапия экструзии пломбировочного материала в периапикальные ткани. Нехирургические методы терапии. Способы удаления гуттаперчи из корневого канала делятся на удаление при помощи тепловых инструментов, ультразвука, растворителей, ротационных или ручных файлов. Механизированные методы удаления пломбировочных материалов позволяют удалять последние быстрее, чем при использовании ручных методов, но делают это менее эффективно. Теплопроводящие инструменты могут повредить ПА-ткани, если при удалении пломбировочного материала будут выведены за апикальное отверстие.

Полное удаление гуттаперчи из корневого канала — достаточно трудоемкий процесс. Некачественно конденсированную гуттаперчу можно удалить из канала при помощи Н-файла и растворителя, например хлороформа, но при этом выведенная за верхушку порция гуттаперчи останется в ПА-области (рис. 2). Относительно легкое удаление гуттаперчи из канала позволяет предположить ошибки в предшествующем эндодонтическом лечении, такие как плохая конденсация гуттаперчи или ошибки при обработке корневого канала, что впоследствии привело к экструзии материала за апикальное отверстие или некачественному пломбированию апикальной части канала.

Для сравнения, из хорошо запломбированных каналов с радикулярной экструзией удалить гуттаперчу очень сложно. Стоит отметить, что экструзия за апикальное отверстие материалов на основе МТА не оказывает отрицательного воздействия на процессы регенерации в ПА-тканях вследствие их биосовместимости и антибактериального воздействия, которыми они обладают за счет наличия в их составе силиката кальция, по сравнению с гуттаперчей (рис. 3).

В том случае, если гуттаперча выведена за апикальное отверстие, используется Н-файл, обычно № 15 или 20, который проводят через апикальное отверстие, при этом осторожно вращая его по часовой стрелке, и продвигают на расстояние 0,5-1 мм за отверстие. Затем файл медленно выводят без вращения, тем самым захватывая и удаляя выведенный за верхушку материал. Этот метод используется довольно часто, но следует проявлять осторожность и не вводить инструмент с большой силой, что может привести к дальнейшему проталкиванию гуттаперчи в ПА-ткани или перелому инструмента.

Экструдированную гуттаперчу не следует пытаться размягчать с помощью тепла или использования растворителей, поскольку это снизит вероятность того, что Н-файл сможет зафиксироваться в ней. Кроме того, при работе вблизи нижнечелюстного канала следует проявлять особую осторожность при работе с файлом, чтобы избежать повреждения нижнего альвеолярного нерва.

Эффективно использование ротационных NiTi-файлов, специально предназначенных для удаления гуттаперчи из корневых каналов, таких как ProTaper Universal Retreatment (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), Mtwo R (VDW, Мюнхен, Германия), R-Endo (Micromega, Безансон, Франция), ручных файлов, например MicroDebrider (DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швейцария), EGPR-L/R/U/D (G. Hartzell & Son, Конкорд, штат Калифорния), инструмента для удаления гуттаперчи (DentalCadre). SAF (ReDent-Nova, Раанана, Израиль) также достаточно эффективен для удаления пломбировочного материала из канала, особенно при удалении остатков гуттаперчи во время перелечивания.

Его способность изменять форму и совершать скребущие движения позволяют ему касаться более высокого процента площади стенок корневого канала, чем при работе другими вращающимися инструментами, что способствует более эффективной очистке канала. Литературные данные сообщают, что значительно меньшее количество детрита экструдируется за апикальное отверстие при работе ротационными инструментами по сравнению с традиционными методами обработки каналов с использованием Н-файлов и ирригацией хлороформом, хотя все методы приводят к экструдированию небольшого количества детрита в ПА-область.

Установлено, что файлы системы ProTaper Universal удаляют гуттаперчу из канала большими порциями, которые накручиваются на спираль инструмента, в то время как Н-файлы удаляют гуттаперчу небольшими частями. Кроме того, важно заметить, что комбинация двух методов, первоначальное удаление гуттаперчи при помощи ротационных инструментов и использование ручных инструментов для завершения очистки канала, особенно в апикальной части корня, являются наиболее подходящим протоколом для очистки канала во время повторного эндодонтического лечения.

В тяжелых случаях перелечивания, когда не удается удалить экструдированный материал с использованием только инструментов, использование растворителя, такого как хлороформ, может помочь растворить оставшуюся гуттаперчу. Кроме того, имеются данные о том, что воздействие хлороформа снижает внутриканальный титр Enterococcus faecalis. При использовании хлороформа на ранних стадиях удаления гуттаперчи из канала большая часть пломбировочного материала остается в канале, и часть ее может быть экструдирована в ПА-ткани. Хотя имеются подозрения о канцерогенности хлороформа для человека, он считается безопасным и эффективным растворителем при правильном его использовании.

В отличие от ротационных инструментов, ручные инструменты EGPR-L/R/U/D и инструмент для удаления гуттаперчи имеют длину 30 мм, что позволяет им удалять пломбировочный материал не только из апикальной трети канала, но и из ПА-тканей через апикальное отверстие. Инструмент MicroDebrider предназначен для работы со стоматологическим микроскопом. Его режущие грани имеют такую же конфигурацию, как у Н-файла, он имеет стандартную конусность 0,02, размеры — 20 и 30, длину 16 мм, которой может быть недостаточно, чтобы достичь материала, выведенного за апикальное отверстие. Инструмент EGPR имеет крошечный выступ на одной стороне для скретчинга и захвата гуттаперчи, оставленной на стенке канала.

Общий диаметр кончика инструмента составляет 0,3 мм, а диаметр выступа — 0,1 мм. Этот инструмент работает по стенке корневого канала как скребок. Сначала создается небольшое пространство между стенкой канала и гуттаперчей с помощью ультразвукового наконечника, затем инструмент вводится в канал, при этом выступ должен быть обращен к стенке канала. Затем, когда апикальная часть инструмента достигает дна созданной щели, инструмент поворачивают выступом к гуттаперче, для того чтобы он мог ее зацепить. После чего гуттаперча удаляется со стенок канала (рис. 4, А-В).

Специальный инструмент для удаления гуттаперчи имеет тонкий кончик формы гарпуна, который является достаточно маленьким, чтобы проникнуть в толщу гуттаперчи, а после чего зацепить ее и на возвратном движении. Кончик имеет конусность 0,40, его минимальный диаметр — 0,3 мм, диаметр стержня — 0,2 мм. Зазор 0,1 мм между диаметрами хвостовика и стержня представляет собой крошечный круговой выступ, который и захватывает удаляемую гуттаперчу. Гуттаперчевые штифты отделяются от стенки канала путем введения инструмента между стенкой корневого канала и гуттаперчей. Гуттаперчу можно зацепить, прижав к ней выступающий ободок, и после этого удалить ее частями из канала.

Рекомендуется с помощью ультразвукового файла небольшого диаметра создать небольшое отверстие в толще гуттаперчи, чтобы облегчить удаление ее из канала, поместив инструмент в это отверстие. Если гуттаперча плохо адаптирована к стенке канала с большим размером апикальной части, то с помощью ручного инструмента или ультразвукового файла следует создать пространство между стенкой канала и гуттаперчевой массой, чтобы избежать экструзии в ПА-ткани. Если небольшое количество гуттаперчи создается на внутренней кривизне канала или в его апикальной трети после нескольких попыток удаления ее механическим способом для того, чтобы полностью удалить из канала остатки пломбировочного материала, канал следует заполнить хлороформом, после чего инструментом для удаления гуттаперчи взбалтывают раствор, совершая возвратно-поступательные движения в канале, или даже вне канала, если материал выведен за апикальное отверстие.

в) Коррекция повреждений периапикальных тканей, вызванных экструзией пломбировочного материала. При выведении пломбировочного материала за апикальное отверстие корневого канала возможно повреждение ПА-тканей. Большинство таких случаев купируются нехирургическим путем, например, местным воздействием холода, приемом анальгетиков, кортикостероидов, антибиотиков. Дексаметазон широко используется в стоматологии, в том числе и в случаях экструзии пломбировочного материала за апикальное отверстие, уменьшая воспаление в ПА-тканях, вызванное инородным телом, при этом вызывая минимальное количество побочных эффектов. Если повреждение ткани распространяется на нижний альвеолярный нерв или верхнечелюстную пазуху, то может потребоваться другой подход к лечению.

г) Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи. Премоляры и моляры верхней челюсти расположены близко к верхнечелюстной пазухе, а их корни могут погружаться в ее толщу на глубину до 2 мм. Деструкция дна верхнечелюстной пазухи в результате воспалительного процесса в этой области может приводить к образованию сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, так называемого ороантрального сообщения. В большинстве случаев обнажение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не вызывает осложнений и не влияет на общие процессы заживления. Исследования не выявили существенной разницы в заживлении слизистой оболочки у пациентов с интраоперационными перфорациями и без них, а полное восстановление реснитчатого эпителия происходит примерно за 5 мес.

Однако попадание в пазуху инородных тел во время какой-либо манипуляции, например резекции верхушки корня, может инициировать пролиферацию эпителия слизистой оболочки пазухи с симптомами верхнечелюстного синусита.

Обзорные рентгенограммы не могут дать полной картины перфорации, они ограничивают диагностику ороантрального сообщения, не дают точных данных о расположении кончика инструмента, ПА-поражения и его границ. КЛКТ, напротив, гораздо более информативно и обеспечивает точное определение толщины костной ткани, расстояние до дна верхнечелюстной пазухи и наличия патологии.

Вторичные осложнения, связанные с экструзией пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, необходимо дифференцировать между собой. Приблизительно у 10% пациентов с хроническим синуситом обнаруживается аспергиллома. Существует предположение, что выведение пломбировочного материала за апекс корневого канала может являться основной причиной аспергиллеза у пациентов. Хирургическое вмешательство является наиболее адекватным методом удаления экструдированного пломбировочного материала, который позволяет предупредить вторичные осложнения.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2023