Внедрение никель-титановых ротационных инструментов в эндодонтическую практику произвело революцию в инструментальной обработке корневых каналов. Однако с увеличением количества применяемых вращающихся NiTi-инструментов возросло и количество случаев поломки инструментов в корневых каналах; некоторые исследователи сообщают, что ротационные никель-титановые инструменты ломаются чаще, чем ручные.

При рентгенографическом исследовании обломок инструмента обычно хорошо различим за счет его рентгеноконтрастности. Однако если канал со сломанным инструментом подвергнут дальнейшему пломбированию рентгеноконтрастным материалом, обломок не может быть четко визуализирован на рентгенограмме. После удаления пломбировочного материала часть инструмента, оставшаяся в канале, может быть легко визуализирована под стоматологическим микроскопом или на рентгенограмме (рис. 1).

а) Причины поломки инструментов. Главной причиной поломки (сепарации) инструментов являются ошибки врача при их использовании. Характерными ошибками при использовании эндодонтических инструментов являются неадекватный доступ в корневой канал, прикладывание чрезмерной силы при работе инструментом, слишком сильное боковое давление при работе интрументом, длительная работа крупным инструментом в изогнутом канале. Дополнительно на работу ротационным инструментом влияют такие факторы, как скорость вращения инструмента, кривизна канала, дизайн инструмента, установленный торк (крутящий момент), способ изготовления инструмента, тип использующегося никель-титанового сплава, характер вращения инструмента (непрерывное или реципрокное), параметры зуба, подвергаемого лечению, отсутствие ковровой дорожки.

Принимая во внимание все эти факторы, становится не удивительным, что частота поломок никель-титановых инструментов ранжируется от 0,4 до 23%.

Поломка инструментов чаще происходит при работе на молярах, чем на передних зубах, в особенности это касается моляров нижней челюсти. Высокая встречаемость поломок инструментов в молярах может быть обусловлена сложным доступом в каналы, их диаметром и кривизной. Частота поломок инструментов в этой группе зубов составляет около 5%. В случае поломки инструмента в канале врач должен сообщить пациенту о данном инциденте, вариантах его лечения, а также о возможных трудностях, таких как ретенция сломанного инструмента в канале.

Причиной поломки эндодонтических инструментов может быть циклическая усталость или усталость при кручении, либо же комбинация этих двух типов усталости. Циклическая усталость вызывается повторяющимся сжатием и растяжением, действующим на наружную часть файла, вращающегося в искривленном канале, и приводит к циклическому разрушению инструмента без предшествующих признаков пластической деформации. Поломка при кручении возникает в том случае, если кончик инструмента заблокирован в канале, но стержень продолжает вращаться.

В том случае, если нагрузка на инструмент превышает максимальную прочность материала, последний может скалываться. В клинике циклическая усталость наиболее распространена в изогнутых каналах, в то время как поломка при кручении может произойти и в прямом канале. Циклически-усталые инструменты становятся менее устойчивыми к разрушению при кручении, в то время как использование вращающихся инструментов при высоких параметрах торка повышает риск циклического усталостного разрушения. Для продления срока службы инструмента и увеличения сопротивления циклической усталости применяют реципрокное вращение инструментов.

Реципрокное вращение инструментов рекомендуется для формирования сильно искривленных каналов; при этом инструмент применяется один раз, чтобы снизить вероятность его поломки.

б) Терапия поломки инструмента. Терапия сломанного интструмента включает в себя нехирургический (механический и химический) и хирургический подходы. Механическое удаление подразумевает под собой извлечение сломанного фрагмента с помощью различных инструментов, таких как экстракторы, проволочные петли, системы извлечения файлов, ультразвук, лазер. Химическое удаление включает в себя использование химических растворителей для коррозии фрагментов инструментов и электрохимических процессов для их растворения. Хирургические методы включают радикальную хирургию, реплантацию зуба, ампутацию или гемисекцию верхушки корня.

Сегодня существуют различные методы и устройства для нехирургического удаления фрагментов инструментов. Когда сломанный инструмент находится выше устья корневого канала, его легко можно удалить с помощью кровоостанавливающего зажима, щипцов Штиглица, иглодержателя Кастровьехо, щипцов Перри. Для захвата и удаления инструмента также может использоваться стоматологический экскаватор или ретривер Колфилда. В случае, если сломанный инструмент возможно обойти файлом, можно использовать так называемый «метод оплетки»: врач вставляет 2Н-файла с двух сторон от инструмента, файлы скручиваются для захвата инструмента, после чего все извлекается единым блоком.

Если перелом инструмента произошел ниже устья канала и инструмент не может быть обойден файлом, то используется метод, подразумевающий экспонирование до 2 мм коронарной части сломанного инструмента. Это позволит использовать экстрактор для захвата файла, его закрепления и удаления. Набор Masserann (Micro-Mega, Безансон, Франция) является популярной системой для удаления отломков инструментов, расположенных в пределах прямой части корневого канала зуба. Этот набор включает трепано-боры, используемые для экспонирования коронарной части отломка инструмента и создания пространства для экстрактора, который затем используется для захвата и удаления отломка инструмента.

Однако применение данной системы ограничено в случаях, когда отломок расположен дистальнее середины корня или в искривленном канале, так как при ее использовании удаляется большое количество дентина, что в приведенных случаях может привести к значительному ослаблению корня и повышению риска перфорации. Альтернативой набора Masserann является Endo Safety System. Эта система отличается от Masserann тем, что в ней используются трепаноборы меньшего диаметра, а экстрактор имеет уникальный механизм для захвата инструмента. Endo Extractor (Brasseler Inc., Саванна, штат Джорджия) также может быть использован в этих случаях.

Эта система состоит из трепано-бора для экспозиции коронарной части отломка инструмента и экстрактора, представляющего собой полую трубку, который навинчивается поверх отломка и прочно связывается с ним с помощью цианоакрилатного клея. Canal Finder System (FaSoceite Endo Technique, Марсель, Франция) и EndoPuls System (EndoTechnic, Сан-Диего, штат Калифорния) предоставляют иной подход к удалению отломков инструментов из канала. Система состоит из наконечника и файлов оригинальной формы. Система производит вертикальные движения амплитудой от 1 до 2 мм, которая уменьшается при увеличении скорости колебания. Благодаря этим вертикальным движениям файл обходит фрагмент инструмента.

Канавки файла взаимодействуют с отломком инструмента, вызывая его вибрацию, благодаря чему и происходит извлечение фрагмента из канала. Важно заметить, что вертикальное движение файла может быть агрессивным, поэтому врачу необходимо постоянно контролировать инструмент во избежание перфорации стенки корня, особенно при работе в искривленных каналах. При использовании данной системы очень важна техника работы, поэтому окончательные результаты могут варьировать в разных клинических случаях.

Очень эффективным способом удаления из корневых каналов фрагмента инструментов является применение ультразвуковых инструментов. Однако важно помнить, что некоторые виды никельтитановых сплавов имеют тенденцию к разрушению под действием ультразвука, в связи с чем ультразвук чаще применяют для удаления из каналов стальных инструментов, которые более устойчивы к действию ультразвука. Небольшие ультразвуковые инструменты обеспечивают лучшую визуализацию рабочего поля. Использование ультразвука при работе стоматологическим микроскопом обеспечивает более безопасное удаление отломков инструментов из каналов. Ультразвуковой файл помещается между отломком и стенкой канала и вращается вокруг отломка против часовой стрелки, как бы вывинчивая его.

Данный метод эффективен при удалении инструментов, закрученных по часовой стрелке. Соответственно, если в канале находится отломок инструмента, закрученного против часовой стрелки, то ультразвуковую насадку вращают по часовой стрелке. Приложенная энергия ослабляет удержание отломка и способствует его выведению из канала.

Однако использование ультразвука имеет и некоторые недостатки. При ультразвуковой активации фрагмент инструмента может быть случайно экструдирован в кость, продвинут в апикальном направлении или протолкнут в перфорацию. Кроме того, при ультразвуковой активации может происходить отделение металлических фрагментов от исходного отломка, что еще более усложняет терапию. Меньшие фрагменты инструмента более сложно извлекаются из канала, чем более крупные. Они могут быть протолкнуты в дистальные отделы канала, что повысит риск перфорации и более серьезного повреждения дентина при их последующем удалении.

Процент успешных случаев удаления отломков инструментов из каналов варьирует от 33 до 95%, время удаления при использовании ультразвукового наконечника составляет от 3 до 60 мин. Процент успеха при удалении отломков из канала зависит от положения отломка, диаметра корневого канала, степени кривизны канала, радиуса кривизны, опыта работы врача, усталости врача и длины фрагмента инструмента. Визуализация отломка и хороший доступ к нему играют важную роль в вопросе его извлечения из канала. В общем, вероятность успешного удаления велика для отломков, расположенных до изгиба канала, умеренна — для фрагментов, расположенных в зоне искривления, и низка для фрагментов, локализованных дистальнее искривления.

Вероятность успеха также возрастает, если кривизна меньше, а ее радиус — больше. Комбинация использования ультразвуковых устройств и стоматологического микроскопа при удалении отломков из канала значительно повышает вероятность благоприятного исхода.

Рекомендуется не растягивать время извлечения фрагмента более чем на 45-60 мин, так как доказано, что это снижает вероятность успешного удаления. Снижение показателя успешного удаления в данном случае обусловлено как усталостью специалиста, так и чрезмерным разрушением дентина, окружающего фрагмент, что значительно повышает риск перфорации. В том случае, если удаляемый фрагмент можно хорошо визуализировать при помощи стоматологического микроскопа, вероятность благоприятного исхода повышается. Если же удалить отломок инструмента не удалось, то производят пломбирование канала, после чего пациенту необходимо находиться под наблюдением.

в) Условия необходимые для удаления фрагментов сломанных инструментов. Удаление можно проводить в сухой или влажной среде. Преимуществом удаления в сухой среде является лучшая визуализация, особенно если операция проводится с использованием стоматологического микроскопа. Однако при работе с ультразвуком проис-ходитвыработкатепла, а повышение температуры на 10 °C в ПА-пространстве может служить причиной повреждения тканей периодонта. Кроме того, удаляемый отломок инструмента также будет нагреваться при контакте с ультразвуковой насадкой. В связи с этим необходимо присутствие воды или других ирригантов, благодаря чему возможно использование ультразвукового наконечника на минимальной мощности. Также ультразвуковая насадка может использоваться при ирригации канала раствором ЭДТА, что повышает очищающие свойства раствора.

г) Техника удаления фрагментов сломанных инструментов из корневых каналов. Большая часть инструментов, ломающихся в каналах, — никель-титановые, длина фрагментов которых составляет от 2,5 до 3,5 мм. Большинство инструментов имеют конусность от 0,04 до 0,08, размер — от № 20 до 30, в результате чего диаметр коронарной части инструмента варьирует от 0,30 до 0,58 мм. Если диаметр коронарной части менее 0,45 мм, необходимо использование бора Gates Gliden № 3 (бор MGG № 3 от FRK, DentalCadre, Сиэтл, штат Вашингтон), следом используется бор микро-трепан (DentalCadre) для экспонирования коронарной части отломка инструмента с меньшим риском образования вторичных отломков, чем при использовании ультразвука.

Внутренний диаметр бора микро-трепана составляет 0,45 мм, инструмент вращается против часовой стрелки с целью вывинчивания отломка. Данный бор используется при скорости эндомотора 600 об./мин в условиях ирригации; в случае, если скорость вращения превышает 600 об./мин, возникает вероятность образования уступов, особенно при работе в искривленном канале.

Если коронарный диаметр фрагмента превышает 0,45 мм или кривизна канала составляет более 15°, используется более крупный инструмент, на 0,1 мм (с двух сторон) превышающий коронарный диаметр фрагмента; вслед за ним используются ультразвуковые инструменты для экспонирования коронарной части.

Первым делом в тонкий зазор между отломком и внутренней кривизной канала вводится кончик ультразвуковой насадки, обращенный вогнутой частью к фрагменту, так, чтобы созданное пространство составляло одну четверть от диаметра канала. Следом вводится прямой файл (DentalCadre) для расширения пространства на внутренней кривизне. Ультразвуковой наконечник всегда должен работать на внутренней кривизне канала, которая расширяется в апикальном направлении (рис. 2). Если ультразвуковой файл вводить по наружной кривизне канала, возникающая сила будет проталкивать отломок в апикальном направлении, тем самым лишь усложняя работу. Напротив, при введении инструмента по внутренней кривизне возникающая сила будет способствовать коронарному перемещению отломка. В большинстве случаев коронарная треть отломка является самой крупной его частью.

Вследствие этого данная часть наиболее устойчива к механическому воздействию. Исходя из этого, необходимо удалить слой дентина, прилежащий к коронарной трети отломка (рис. 3). Рекомендуется вращать ультразвуковой файл вокруг отломка в направлении против часовой стрелки. Однако важно помнить, что отломок длительно использовавшегося инструмента может разрушаться при ультразвуковом воздействии. По этой причине безопаснее вводить ультразвуковой файл полукруглым желобком к отломку, а позади опираться им на дентинную стенку; при работе необходимо совершать пульсирующие движения, как для профилактики разрушения отломка, так и для предотвращения повышения температуры, особенно если работа ведется в сухой среде.

Небольшого полукруглого пространства, созданного с одной стороны от коронарной трети инструмента, будет достаточно, чтобы его высвободить. При работе в изогнутом канале ультразвуковой файл необходимо вводить в пространство между коронарной третью отломка и внутренней кривой, для предотвращения вторичного разрушения файл также должен опираться на подлежащий дентин. Протяженность пространства, создаваемого между стенкой дентина и отломком, должна составлять примерно треть длины последнего. Например, если длина фрагмента составляет 3 мм, длина полукруглого пространства на внутренней кривой должна составлять 1 мм, что будет способствовать лучшему ослаблению фиксации отломка под воздействием ультразвука. Процесс расширения этого пространства должен продолжаться до тех пор, пока отломок не начнет подергиваться под воздействием ультразвука при наблюдении через стоматологический микроскоп.

Дальнейшие действия по извлечению фрагмента из канала производятся только после подтверждения его движения в канале. Используемый для этой цели ультразвуковой файл должен быть как можно более тонким, чтобы врач мог лучше визуализировать рабочее поле и предотвратить излишнее разрушение окружающего дентина. Во время проведения этого этапа отломок может выйти наружу под воздействием ультразвука (рис. 4).

Если отломок инструмента не визуализируется при осмотре корневого канала, процесс его удаления будет более сложным с привлечением дополнительных методов обследования. Сначала используется предварительно изогнутый инструмент «микроэксплорер» (DentalCadre), затем делаются рентгенограммы с микроэксплорером в канале для подтверждения того, что он находится в пространстве между отломком и внутренней кривизной канала. Затем прямой файл на ультразвуковом наконечнике изгибается так же, как и микроэксплорер, и вводится в это пространство с целью дальнейшей активации ультразвуком и расширения этого пространства до тех пор, пока удержание отломка не будет ослаблено (рис. 5).

После завершения подготовки канала к извлечению инструмента важно проверить, чтобы стенка канала выше отломка была ровной, без выступов. Следом после ослабления удержания коронарной трети отломка в канале при помощи ультразвука канал наполняется раствором ЭДТА для усиления эффекта воздействия ультразвука (рис. 4, Б). Ретроспективные исследования показывают, что, если длина отломка менее 4,5 мм, удалить его можно только при помощи ультразвука (рис. 6). Ультразвуковой файл должен совершать двухтактные движения («к себе-от себя») в пространстве, созданном между отломком и внутренней кривизной канала до тех пор, пока фрагмент не будет удален (см. рис. 6, В и Г).

Если длина отломка более 4,5 мм и видны его колебания при воздействии ультразвуком, но извлечь его все равно не получается, то применяется петлевое устройство (Loop device) (DentalCadre, Сиэтл, штат Вашингтон) для захвата фрагмента и извлечения его из канала. Также существует вероятность, что инструмент длиной более 4,5 мм может касаться всех стенок канала, что создает больше трения и делает отломок более устойчивым к извлечению только ультразвуком и вызывает необходимость использования большей механической силы для вытаскивания инструмента из канала. Коронарная часть отломка должна быть экспонирована не менее чем на 0,7 мм (см. рис. 7, А), как и в случае с удалением отломка только ультразвуком, необходимо создание такого полукруглого пространства по внутренней кривизне канала с помощью ультразвука, чтобы отломок совершал движения в канале.

Диаметр петли должен быть отрегулирован так, чтобы он соответствовал поперечному размеру коронарной части инструмента, для этого может использоваться инструмент DG16 Endo Explorer (HU-Friedy, Чикаго, штат Иллинойс) (рис. 8). Кончик DG16 помещается в петлю, которая затягивается вокруг него. Апикальная часть DG16 используется, когда необходима петля меньшего размера, коронарная часть необходима, когда петлю надо сделать больше. Затем петлю загибают на угол 45° (рис. 7, Б и В), чтобы было легче захватить отломок. После этого вводят в канал и помещают поверх отломка и смещают до создания угла 90°. Затем петля затягивается вокруг фрагмента (рис. 7, В). Отломок удаляется из канала путем вытягивания петли и раскачивающих движений, направленных на ослабление удержания отломка в канале (рис. 7, Г). Несколько движений отломка в различных направлениях обычно дислоцируют его, после чего удаление обычно быстро завершается.

Хирургические подходы к разрешению ситуации поломки инструмента в канале представляют собой вторую категорию процедур, направленных на решение этой проблемы. Хирургический подход применяется в следующих ситуациях:

- в случаях, если нехирургические методы неэффективны, развиваются посттерапевтические заболевания, а зуб важно сохранить;

- в случаях, если имеется поражение ПА-тканей, особенно если отломок расположен в апикальной трети канала при наличии персистирующей внеканальной инфекции;

- в случаях, когда фрагмент инструмента выведен за ВО и ортоградный подход не увенчался успехом или когда для его извлечения необходимо удалить большое количество дентина.

д) Прогноз. В том случае, если отлом инструмента произошел во время очистки или формирования канала в процессе лечения зуба и образованный фрагмент мешает адекватной обработке канала, это может существенно повлиять на дальнейший прогноз. Кроме того, сама процедура удаления отломка может стать причиной таких осложнений, как чрезмерное удаление дентина, вторичный перелом фрагмента инструмента, перфорация или даже перелом корня. Однако в некоторых случаях, в зависимости от того, на каком этапе лечения произошел перелом, а также от предоперационного состояния пульпы и ПА-тканей, возможно продолжение лечения без удаления отломка. Наличие фрагмента инструмента в канале или в ПА-тканях не обязательно говорит о 100% риске развития осложнений. Прогноз определяется наличием или отсутствием инфицированной ткани. Чем лучше был обработан канал к моменту поломки инструмента, тем меньше вероятность развития осложнений.

Если перелом инструмента произошел на поздней стадии обработки канала в апикальной трети, то в данном случае вероятность качественной обработки канала высока. Если канал не инфицирован и никакая корневая инфекция из периодонта, если она имеется, не может проникнуть в канал, то присутствие отломка не будет влиять на прогноз и канал может быть обтурирован вместе с ним. Также вероятность благоприятного прогноза будет выше, если при извлечении фрагмента будет удалено как можно меньше дентина. Таким образом, прогноз лечения в большей степени зависит от удаления микробной инфекции, чем от удаления отломка.

- Также рекомендуем "Ошибка врача стоматолога: Формирование уступа в корневом канале зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2023