Частым осложнением эндодонтического лечения является формирование уступа (рис. 1). Словарь эндодонтической терминологии ААЕ (The Glossary of Endodontic Terms of the American Association of Endodontists) определяет уступ как «искусственный, случайно сформированный канал, который препятствует продвижению инструмента до апекса истинного корневого канала».

Транспортация канала определяется как «разрушение структуры стенки корневого канала по внешней кривизне в апикальной части канала вследствие тенденции файлов восстанавливать их собственную оригинальную линейную форму во время обработки корневого канала». Наличие уступа препятствует адекватной инструментальной обработке и ирригации канала в областях, прилежащих к уступу. Следовательно, существует причинно-следственная связь между формированием уступа и неблагоприятным результатом эндодонтического лечения.

а) Причины формирования уступа. Уступ может быть сформирован в процессе биомеханической обработки системы корневых каналов, в особенности, когда каналы слишком искривлены. Факторами, связанными с формированием уступа, являются: техника обработки, тип инструмента, кривизна корневого канала, тип зуба, рабочая длина, размер мастер-файла, клинический уровень сложности (уровень подготовки специалиста) и локализация устья канала. Ошибка в прекурвинге (предварительном изгибе) инструментов, невозможность достичь правильного формирования ковровой дорожки до апекса и введение под большим давлением крупных файлов в изогнутый корневой канал могут стать причинами формирования уступа.

Случаи формирования уступа встречаются значительно чаще, когда кривизна корневого канала составляет более 20°; в случае, если кривизна канала превышает 30°, частота формирования уступов превышает 50%. Jafarzadeh выделил 14 возможных причин формирования уступа (блок ниже).

б) Коррекция случаев формирования уступа. В случае если в канале сформирован уступ, эндодонтическое лечение будет затруднительным, а его прогноз неоднозначным. Если уступ сформирован, его местоположение определяют с помощью рентгенографических методов, в том числе с использованием КЛКТ и метода наполнения, что впоследствии поможет лечению. Канал обычно «выпрямляется» в точке формирования уступа. Если рентгенограмма демонстрирует, что кончик инструмента отклоняется от кривизны канала, то высока вероятность, что в стенке канала был сформирован уступ.

После того, как факт создания уступа подтвержден, максимально коротким файлом, который может достать до уровня рабочей длины, следует его обойти. Более короткие инструменты имеют большую жесткость и позволяют пальцам врача располагаться ближе к кончику инструмента, что, следовательно, обеспечивает лучшую тактильную чувствительность и лучший контроль над инструментом. Требуются упорство и терпение, чтобы обойти сформированный уступ. Успех терапии уступа зависит от того, насколько уступ и оригинальный ход корневого канала можно визуализировать, пройти или почувствовать при использовании инструмента. Менее сложным будет лечение в тех случаях, когда уступ может быть визуализирован под стоматологическим микроскопом. В тех случаях, когда уступ нельзя увидеть, лечение будет более затруднительным, так как тактильная чувствительность и умение ввести инструмент по кривизне канала определяются терпением и опытом специалиста.

3D-модели, полученные на основе данных КЛКТ, позволяют определить локализацию и проследить направление сформированного уступа и оригинальный ход канала, что даст дополнительную информацию для диагностики и, следовательно, поможет врачу вести терапию уступа более успешно и с более предсказуемым результатом.

в) Обход уступа:

1. С использованием ручных инструментов. Прекурвинг (предварительное изгибание) файла размером 8 или 10 — важный шаг в операции обхождения уступа. Файл следует изгибать в области кончика (на 2-3 мм от него) (рис. 2). Данный файл используется для изучения исходного строения корневого канала. В данной ситуации важно использование стоппера, индикатор на нем направлен в ту же сторону, что и загнутый кончик инструмента. Небольшое вращение файла в сочетании с клюющими движениями способствует продвижению инструмента на полную рабочую длину канала. При появлении препятствия для продвижения файла его необходимо немного вытащить, повернуть и продолжить введение в канал. Данная манипуляция проводится до тех пор, пока инструмент не обойдет уступ.

Если этот метод не увенчался успехом, необходимо расширить коронарную часть канала в направлении, противоположном изгибу, чтобы получить прямой доступ к части канала, расположенной за уступом, затем используется файл № 10 с предварительно изогнутым для обхождения уступа кончиком (рис. 2). Ручные файлы маленьких размеров, предназначенные для работы под микроскопом (например, Micro-opener № 10/06) используются для расширения части канала, расположенной за уступом. Использование файлов такого типа может помочь врачу обойти уступ и восстановить начальный ход канала. Micro-opener доступен лишь в длине 16 мм, он достаточно короткий, чтобы обеспечить лучшие тактильные ощущения и более качественный контроль инструмента. Однако в некоторых случаях необходим более длинный инструмент, если уступ расположен в апикальной трети канала. В данном случае используется ручной держатель инструмента, такой как EndoHandle (Venta, Logan, UT), который может помочь врачу обойти уступ при его расположении в апикальной части.

К его ручке можно прикрепить любые файлы, используемые при работе с микроскопом. Некоторые ручные инструменты изготовляются специально для таких случаев (например, микроэксплорер DentalCadre и инструмент ELES, DenMat, Ломпок, штат Калифорния), они достаточно длинные, чтобы достичь апикальной трети канала. Оба этих инструмента изготавливаются из нержавеющей стали. Микроэксплорер предназначен для изучения исходной формы канала и проникновения за уступ, в то время как ELES используется для уменьшения уступа, поскольку покрыт мелкозернистыми алмазными частицами. Они могут использоваться последовательно, чтобы уменьшить или удалить выступ. Микроэксплорер может быть предварительно изогнут, его кончик имеет гладкую поверхность, что способствует его проникновению за уступ (рис. 3), в то время как ELES имеет алмазное покрытие на кончике для устранения уступа и восстановления первоначального хода канала (рис. 4).

Микроэксплорер имеет биконический кончик толщиной 0,1 мм и конусностью 0,08, другие 10 мм инструмента обладают конусностью 0,06, что придает инструменту лучшую стабильность при возвратно-поступательных движениях («к себе — от себя»), чем К-файл конусностью 0,02; диаметр кончика ELES составляет 0,2 мм и имеет конусность 0,06. Максимальный диаметр микроэксплорера составляет 0,78 мм, что обеспечивает его стабильность и хорошую визуализацию при работе с микроскопом в случае предварительного изгиба инструмента. Максимальный диаметр ELES составляет 0,68 мм, что обеспечивает гибкость и визуализацию, даже при работе за искривлением канала. После того, как микроэксплорер обошел уступ, используется ELES для расширения канала и восстановления его исходной формы (рис. 5), далее используются ручные инструменты (такие, как ProTaper S1 и S2, DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Талса, штат Оклахома), чтобы уменьшить уступ и завершить инструментальную обработку канала.

Вращающиеся файлы Vortex Blue размерами № 15/.04 и № 15/.06 также могут быть легко изогнуты и использованы как ручные файлы короткими клюющими движениями, чтобы уменьшить выступ после предварительной обработки ручными микроинструментами.

2. С использованием ультразвуковых инструментов. Маленький диаметр ультразвуковых файлов улучшает визуализацию и способствует удалению меньшего количества дентина при обходе или удалении уступа. Единственным недостатком тонких файлов является то, что они более подвержены перелому в канале при их активации. В связи с этим их активация должна производиться на минимальной мощности для предотвращения как их отлома, так и выделения большого количества энергии в виде тепла.

Для удаления уступов в апикальной трети корневого канала применяются более длинные ультразвуковые файлы, значительно облегчает работу использование микроскопа. Необходимо расширение просвета корневого канала выше уступа. Если часть канала, в которой расположен уступ, может быть визуализирована под стоматологическим микроскопом, то ультразвуковые файлы следует использовать после ручных инструментов (рис. 6). Сначала выбирается небольшой ультразвуковой файл подходящего диаметра (такой, как прямой ультразвуковой файл DentalCadre, Сиэтл, штат Вашингтон), который предварительно изгибается в направлении изгиба истинного корневого канала. Затем он просто помещается в просвет истинного корневого канала и активируется, что способствует расширению просвета канала за несколько секунд.

Ультразвуковые наконечники, в отличие от ручных инструментов, лучше разрушают дентин и способствуют более быстрому расширению просвета корневого канала.

Но работать ими стоит на небольшой мощности, так как ультразвуковое воздействие агрессивно в отношении дентина. После того, как просвет корневого канала становится достаточно широким для введения файлов, последние вводятся в канал для восстановления его проходимости и сглаживания неровностей, полученных при обработке канала ультразвуком, после чего следует обработка канала с использованием никель-титановых ротационных и ручных файлов (рис. 7, 8).

3. С использованием ротационных инструментов. Для обхождения уступа также эффективно могут использоваться предварительно изогнутые ротационные инструменты PathFiles. Сначала в канал на 2-3 мм вводится PathFile № 13, предварительно изогнутый на 30-45°, скорость вращения — 100 об./мин или меньше, файл медленно вводится в канал и продвигается в апикальном направлении. Если инструмент упирается в уступ, то он выводится на 1 мм, а затем продвигается глубже. Это позволяет предварительно изогнутому кончику менять свою ориентацию в процессе его повторного введения; для прохождения уступа обычно достаточно одного-двух таких действий. Следом используются PathFiles № 16 и 19 для уменьшения уступа и увеличения просвета истинного канала.

г) Возможные осложнения при удалении или прохождении уступа. Операция удаления или прохождения уступа может стать причиной различных осложнений, таких как перелом корня, его перфорация, увеличение уступа или отлом инструмента. Поскольку уступ чаще всего формируется в области искривления канала, его удаление или обхождение часто приводит к потере большого количества дентина, что впоследствии повышает риск перфорации или поломки корня. В связи с вышеперечисленным необходимо проявлять осторожность, чтобы не удалить избыточное количество твердых тканей зуба и не перегружать инструменты. Если уступ нельзя обойти ни одним из вышеперечисленных методов, а в ПА-тканях имеются признаки воспаления, то необходимо проведение хирургического вмешательства, такого как перирадикулярная хирургия или преднамеренная реплантация.

д) Профилактика формирования уступа. Пассивная техника step-back и метод сбалансированных сил — две техники, которые значительно уменьшают вероятность формирования уступа в корневом канале. Кроме того, считается, что использование техники step-back минимизирует количество ошибок, таких как формирование ложного канала и формирование уступа. Важно использовать файлы последовательно, работая ими по стенкам канала, чтобы устранить дефекты перед тем, как в канал будет помещен файл большего размера. Эффективное воздействие на стенки канала обеспечивает их гладкость и значительно снижает вероятность формирования уступов. Прекурвинг (предварительное изгибание) инструментов и введение их в канал под небольшим давлением — одни из самых важных составляющих профилактики образования уступа.

Использование никель-титановых файлов и инструментов с неагрессивной верхушкой помогает сохранить истинный ход корневого канала. Концепция использования таких инструментов заключается в том, что они не упираются в стенку корневого канала, а скользят по ней. Важную роль также играет гибкость инструментов, здесь никель-титановые инструменты имеют значительное преимущество перед стальными. По сравнению со стальными, никель-титановые инструменты реже вызывают формирование дополнительных каналов, менее агрессивны по отношению к дентину, при их работе значительно реже риск уплотнения и сошлифовывания дентина искривленного канала.

е) Прогноз. Наличие уступа в канале аналогично любой другой интраканальной обструкции, которая затрудняет ирригацию и инструментальную обработку канала. Прогноз при наличии уступа такой же, как при переломе инструмента с сохранением отломка в канале. Если уступ может быть пройден или удален, а канал за уступом можно обработать без чрезмерного истончения стенки и перфорации, то прогноз лечения остается благоприятным. Количество детрита и микроорганизмов, оставшихся в апикальной части канала, за уступом, оказывает значительное влияние на прогноз лечения.

- Также рекомендуем "Ошибка врача стоматолога: Выход пломбировочного материала за пределы верхушки корневого канала зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2023