а) Сбор анамнеза и жалоб при зубной боли у пациента. Представление врача о боли у пациента в значительной степени основывается на сборе анамнеза. Однако пациенты редко предоставляют полную информацию согласно их собственному восприятию. Необходимо скрупулезно, детализированно выявлять признаки и особенности боли с помощью систематизированного и тщательного опроса. Такая работа предполагает терпеливое выслушивание жалоб и вдумчивый опрос. На рис. 1 отображен опросник, который является примером качественной диагностической работы.
Рисунок 1. Пример опросника для определения одонтогенной боли
Его можно использовать для получения картины типичной одонтогенной боли за счет объединения всех использованных дескрипторов и последующего заполнения оставшихся пробелов. По мере накопления данных в связи с предъявленными жалобами клиницист использует алгоритмический подход для выявления наиболее вероятного диагноза, поскольку каждая деталь характеризует тот или иной вид боли. После тщательного и точного заполнения истории жалобы (рис. 2) часто можно прийти к одной достоверной версии. Это наиболее характерно для боли одонтогенного характера. Единственный вопрос будет заключаться в установлении топики поражения — это «какой зуб?» Хотя пациенты указывают на предполагаемую зону локализации боли в связи с ощущениями, выявление причинного зуба является задачей врача.
Рисунок 2. Примерная форма для оценки истории боли
При наличии более сложной клинической картины необходимо проведение дифференциальной диагностики с помощью основных и дополнительных методов. Если после осмотра и обследования выявляемые сведения не укладываются в типичную картину стоматологических заболеваний и находятся вне компетенции врача-стоматолога, продолжают обследование до установления предположительного диагноза и направляют к соответствующему специалисту. Об отсутствии признаков стоматологических заболеваний следует сообщить в страховую компанию. После оформления истории болезни и при отсутствии возможности проведения дифференциальной диагностики копия документа предоставляется пациенту для подтверждения полноты и точности данных.
При невозможности предоставления пациентом достаточной информации о боли возможно ведение дневника боли пациентом с подробным описанием характеристик боли. Необходимо избегать лечения при неподтвержденном диагнозе. Диагностическая терапия (т.е. «Давайте проведем лечение корневых каналов и посмотрим, поможет ли это») приводит к дорогостоящему лечению, которое не улучшит состояния пациента и может стать фактором, усугубляющим и инвалидизирующим в результате хронического болевого синдрома. Лечение всегда должно соответствовать установленному диагнозу.
Нормой заполнения истории болезни является отметка о проводимой лекарственной терапии и лекарственной непереносимости. Рутинной является информация о гендерной принадлежности, возрастной категории и наличии сопутствующих соматических заболеваний.
Запись со слов пациента основной жалобы является обоснованной медицинской и юридической необходимостью, но не связана с истинной причиной боли. Правильная история начинается с общей жалобы пациента, например: «У меня болит зуб». У пациентов может быть более одной жалобы, например: «У меня болит зуб, и у меня болит челюсть», которые следует зафиксировать и изучить каждую в отдельности. Понимание конкретных составляющих жалобы позволяет найти взаимосвязь между ними, либо установить независимость каждой из них, либо наличие двух типов патологии, либо признать один источник боли как фактор создания гетеротопической боли (удаленной, отраженной), являющейся вторичной по отношению к источнику.
Начинают с определения места боли и ее смещения. Затем устанавливают такие характеристики, как локализованная или диффузная, поверхностная или глубокая. Слабо локализованная поверхностная боль чаще соответствует кожной или нейрогенной. Боль из скелетной мускулатуры ощущается глубже и лучше локализуется после ее провокации. Разлитая, ощущаемая глубоко в тканях боль больше соответствует висцеральной или скелетно-мышечной. Оба типа тканей создают высокоактивные потоки ноцицептивных сигналов, поступающих в ядра тройничного нерва, и чаще создают предпосылки для возникновения гетеротопической боли. Отраженной глубокой соматической боли присуща топическая привязка к периферическим дерматомам, которые имеют конкретное представительство в ядре тройничного нерва. Отраженная боль также имеет тенденцию возникать в большом мозге. Следовательно, упомянутая боль от таких тканей, как пульпа зуба, ткань сердца или скелетная мышца, будет соответствовать этой картине.
Боль, которая ощущается дистально вдоль залегающей нервной ветви, больше соответствует гетеротопической боли. Возможное возникновение этой боли связывают с наличием нейрогенного источника, а именно внутричерепной патологии, по отношении к которому возникающая боль является вторичной. Поверхностные структуры вряд ли вовлекаются в этот процесс, поэтому такие характеристики боли, как поверхностная и распространенная, наводят на мысль о нейрогенном, а не кожном генезе.
Оценить интенсивность боли не затруднительно с помощью вербально-аналоговой шкалы. Этот вопрос лучше всего сформулирован: «По шкале от 1 до 10,0 — нет боли, а 10 — худшая боль, которую вы можете себе представить, насколько выражена ваша боль?». Интенсивность не только может дать представление о типе боли, но помочь в оценке эффективности проведенной терапии.
Выяснение обстоятельств возникновения боли поможет выявить этиологию. Например, если она возникла после определенного события, такого как лечение зубов или травматичное вмешательство. С особым вниманием следует относиться к выявлению подобной связи, так как кратковременная корреляция между этими событиями не обязательно обеспечивает истинную причинно-следственную связь. Боль может начинаться постепенно или внезапно. Внезапно развившаяся сильная боль может сигнализировать о более серьезной проблеме. Боль, которая ощущается в течение длительного периода времени, особенно без изменения основных характеристик, должна наводить на мысль о неодонтогенном происхождении.
Другие временные характеристики боли включают частоту и продолжительность. Врач должен спросить пациента: «Как часто возникает боль и как долго она длится?» Временные показатели позволяют устанавливать закономерности и отличать один тип боли от другого.
Необходимо отметить, насколько с течением времени прогрессирует боль. Меняются или нет качественные характеристики, такие как: частота, интенсивность и продолжительность. Боль, не меняющаяся со временем, обычно не является одонтогенной. Особенности восприятия и переживания боли, то есть «то, как она ощущается», является крайне значимым показателем течения боли.
Большое значение имеет знание характеристик боли, соответствующих разным типам тканей. Пациентам может быть сложно охарактеризовать все аспекты боли, в связи с чем необходимо предоставить перечень возможных дискрипторов, характеризующих боль. Одонтогенную боль характеризует короткий список, характеризующий боль: тупая, ноющая или пульсирующая. Степень интенсивности боли может объяснить ее природу, так, например, указывать на боль, опосредованную А-δ-волокнами, контактирующими с дентинными канальцами, или на невралгию при восприятии боли как при ударе током. Общие примеры описаний боли и соответствующих типов боли приведены в табл. 1.
Факторы, которые ускоряют или утяжеляют течение болезни, имеют ключевое значение в диагностике. Мало того, что отягчающие факторы указывают на типы пораженной ткани, которые могут быть вовлечены, но они также помогают подобрать информативные тесты. При сборе информации важно быть точным. Если пациент сообщает о боли во время жевания, при котором активируется ряд структур, таких как мышцы, ВНЧС, слизистая оболочка, периодонтальная связка и, возможно, пульпа, необходимо конкретизировать отягчающий фактор. Отсутствие отягчающих факторов указывает на то, что боль, скорее всего, неодонтогенного происхождения.
Факторы, облегчающие боль, могут дать представление о ее природе. Если лекарство облегчает боль, важно знать название препарата, дозировку и степень ослабления боли. Не менее важно знать, что не влияет на интенсивность боли. Например, если боль средней интенсивности не подавляется противовоспалительными препаратами, то она, вероятно, не связана с воспалительным процессом.
Необходимо выявить связанные факторы, такие как отек, изменение цвета тканей и нарушение чувствительности, а также их связь с характеристиками боли. Отек при остром начале предполагает наличие инфекционного фактора, следовательно, возникновение боли обусловлено воспалительным генезом. Отек, степень выраженности которого коррелирует с интенсивностью боли, предполагает независимую причину. То же самое можно сказать об изменении цвета тканей, например, гиперемии. Необходимо фиксировать наличие онемения или любого другого типа нарушения чувствительности.
Если изменение чувствительности является основным компонентом болевого синдрома, его следует изучить отдельно и определить степень связи его с болью. Боль, обусловленная нарушением чувствительности, имеет мощную нейрогенную составляющую. Если пациент предъявляет жалобы на наличие нескольких источников боли, во время опроса необходимо приложить усилия для определения взаимосвязи между жалобами. Боль из одного источника может усиливать другую боль. Прогрессирование жалоб коррелирует с началом и интенсивностью болевого синдрома. Кроме того, у пациентов может быть несколько типов патологии, протекающих одновременно без какой-либо взаимосвязи между ними. Необходимо выяснить, возникали ли подобные жалобы ранее, и какие последующие события были с этим связаны.
Рецидив болей может прояснить картину и может способствовать установлению конкретного диагноза. Важны сведения о ранее проведенных консультациях. Информация о специализации врача, фактически выполненной работе и диагностике облегчает дифференциальную диагностику. Необходимо иметь сведения о ранее проведенном лечении и его влиянии на болевой синдром.
б) Обследование пациентов с зубной болью. Как указывалось ранее, цель оформления истории болезни — сбор информации о жалобах пациента и установление возможного диагноза. Неполноценный или неточный анализ симптомов приведет к неверной дифференциации, и поэтому значимость обследования будет недостаточно ценной. Клиническое обследование включает внешний осмотр и внутриротовое исследование твердых и мягких тканей, необходимость исключе-ния/выявления патологии и установления возможных причин возникновения боли. Зубная боль, которую испытывает пациент, обычно имеет одонтогенное происхождение. Диагностические мероприятия часто ограничиваются выявлением «причинного» зуба, а не выявлением неодонтогенного источника боли. Традиционно используемые методики жизнеспособности пульпы и состояния тканей периодонта позволяют определить боль одонтогенного происхождения и исключить боль неодонтогенного генеза.
Помните, что локализация боли выявляется на основании сбора анамнеза, но реальный источник боли должен быть выявлен при обследовании.
Если причина жалобы не может быть выявлена стандартными методиками обследования, необходимо провести дополнительное обследование для более точной диагностики. Подробнее о клиническом обследовании и стандартных методиках см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
1. Дополнительные методы обследования. Дополнительное обследование проводят продуманно для выявления наиболее информативных сведений для диагностики и дифференциации. Обследование состоит из пальпации или провокации боли от различных тканей, тестов на чувствительность или диагностических блокад. Применение этих тестов подробно не рассматривается в данной главе. Для получения дополнительной информации о применении и интерпретации этих тестов обратитесь к другим источникам.
Пальпация и перкуссия являются общими при дифференцировании одонтогенной боли и боли в верхнечелюстном синусе. Пальпация пазух проводится путем интенсивного надавливания на переднюю стенку пазухи (обычно верхнечелюстной). Кроме того, боль, исходящая из пазух, может быть спровоцирована опущением книзу головы пациента.
Боль мышечного происхождения может быть получена в ответ на их пальпацию, жевательной пробой или путем функциональных нагрузок. Височные, жевательные, медиальные крыловидные и двубрюшные мышцы следует пальпировать, пытаясь выявить напряжение или триггерные точки, которые вызывают жалобы. Медиальная крыловидная мышца доступна для пальпации только частично, что может потребовать исследования ее функции, растягивания мышцы (широкое открывание рта) или ее сокращения (сильное накусывание). Внутриротовая пальпация латеральной крыловидной мышцы значительно затруднена, а иногда невозможна, следовательно, диагностика проводится с помощью функциональных проб.
Усиление боли в мышце наблюдается при создании сопротивления выдвижению челюсти. Обострение боли при проведении функциональных проб подтверждает наличие миофасциального источника боли. Диагностика гетеротопической боли в челюстно-лицевой области затруднена путем только функциональных проб в связи с насыщенностью иннервации. Эта боль не только может быть спровоцирована локальным воздействием, но и снижена местной анестезией. При диагностической анестезии паттерн боли имеет типичное начало и продолжительность и зависит от конкретного используемого анестетика. При отсутствии эффекта анестезии необходимо предполагать наличие боли центрального происхождения или объяснять его сопутствующим расстройством. Возможность правильного заключения при проведении диагностической местной анестезии повышается (рис. 3). При установлении происхождения кожной боли и периферических невропатий применение местной анестезии для диагностики также эффективно. Инъекция анестетиков для периферической блокады нервов позволяет определить происхождение патологии в области «блока». Боль, сохраняющаяся при наступлении признаков анестезии, указывает на центральный компонент.
Рисунок 3. А. Местная анестезия не приводит к устранению боли. Б. Местная анестезия, выполненная в непосредственной близости от источника боли, позволяет купировать боль.
Анамнез и клиническое обследование пациента имеют решающее значение при дифференцировании центральной невропатии от боли, возникающей в интракраниальных тканях. Боль преимущественно мышечного происхождения, о чем свидетельствует выявление триггерных точек, может быть подтверждена путем введения местного анестетика в область триггерной точки. Указанные инъекции обычно выполняют с помощью игл G27 или G25, с минимальным миотоксическим обезболивающим анестетиком — 2% раствором лидокаина или 3% раствором мепивакаина без вазоконстриктора. Миофасциальные инъекции в проекции триггерной точки могут временно облегчить боль.
Симпатическая эфферентная активность может играть роль в усилении или поддержании хронической боли. В области головы и шеи симпатическая активность связана со звездчатым ганглием, расположенным двусторонне на уровне первого ребра. Предположение о участии симпатического компонента боли выявляется блокадой звездчатого ганглия. Обычно эту процедуру выполняет квалифицированный анестезиолог. Эффективная блокада звездчатого ганглия прерывает поток симпатических импульсов к одноименной стороне лица, что приводит к развитию синдрома Горнера с одной стороны. Об этом свидетельствуют гиперемия, пастозность, слезотечение, расширение зрачка, опущение верхнего века и отсутствие потоотделения. Симпатическая блокада, снижающая или подавляющая болевой синдром, может указывать направление терапии, например выполнение повторных блокад или системное лечение симпатолитиками (например, клонидином и празозином).
Невралгия периферического и центрального генеза может проявляться болью в челюстно-лицевой области. Роль стоматолога заключается в том, чтобы помочь исключить явные неврологические нарушения, возникшие опосредованно в результате внутричерепной патологии. Системные проявления, такие как тошнота, головокружение или нарушения функции одного из пяти органов чувств, наводят на размышления о наличии внутричерепной патологии. Следует провести скрининговое неврологическое обследование, включающее базовую оценку сенсорной и моторной функции со II по XII черепные нервы. Подробнее о лечении черепных нервов смотри в других источниках. Исследования с помощью тестов, не вызывающих повреждения тканей и потенциально способных вызвать их повреждение, позволяют выявить различия в восприятии указанных раздражений между всеми тремя ветвями тройничного нерва, облегчая обнаружение зоны-источника боли и причины этого явления.
