Примеры диагностики и лечения причины зубной боли у пациента
а) Случай 1. 56-летний мужчина предъявляет жалобу: «Этот зуб продолжает болеть, и я чувствую себя все хуже. Боль провоцирует даже улыбка». В анамнезе — стенокардия, развившаяся из-за 70% окклюзии правой коронарной артерии. В анамнезе — гиперхолестеринемия. Инфаркт миокарда и иную патологию отрицает. Пациент принимает ловастатин (Mevacor, 400 мг/день), нифедипин (Procardia, 60 мг один раз в день) и атенолол (50 мг один раз в день). Лекарственная аллергия отсутствует.
Пациент был направлен к пародонтологу для выявления причин длительно непроходящей боли, связанной с зубом 16. Пациент получал поддерживающее пародонтологическое лечение по поводу генерализованного пародонтита средней степени более 5 лет. 6 мес назад проводилось эндодонтическое лечение корневых каналов и ампутация мезиобуккального корня зуба 16 с целью предотвращения прогрессирования периодонтита.
1. Субъективные данные. После тщательного опроса становится ясно, что пациент испытывает боль, имеющую две разные характеристики: перемежающаяся боль, связанная с зубом 16, и периодически возникающая резкая простреливающая боль, также связанная с зубом 16. 9 мес назад периодически стала появляться тупая боль. Повторное эндодонтическое лечение корневых каналов и последовавшая вскоре за этим ампутация верхушки корня ситуацию не изменили.
Частота боли, интенсивность и ее продолжительность увеличились за последние 3 мес. Боль не связана с определенным временем суток. Тупая боль усиливается при накусывании и характеризуется появлением резких «прострелов». Резкая простреливающая боль появилась внезапно 6 мес назад. Она также усилилась по частоте, интенсивности и продолжительности, при этом связи со временем суток не отмечено. Боль возникает самопроизвольно или при «широкой» улыбке. Как сообщил пациент, резкие «прострелы» можно вызвать легким надавливанием на поверхность кожи над зубом 16, а не надавливанием в полости рта над этим зубом.
2. Обследование. Оставшаяся часть ампутированного мезиобукального корня была запломбирована с помощью IRM (DENTSPLY Caulk, Milford, DE). Трещины, переломы, опухоли пазух верхнечелюстного синуса не выявлены. В среднем глубина зондирования в верхнем правом секстанте составила 4 мм. В области зуба 16 мезиально отмечается пародонтальный карман глубиной 8 мм и кровоточивость при зондировании. Результаты клинического обследования приведены в табл. 2.
На рентгенограмме (рис. ниже) имеются признаки предыдущего эндодонтического лечения корневых каналов и ампутации мезиобуккального корня зуба 16. Также отмечается умеренная вертикальная потеря костной ткани. Рентгенологические признаки кариеса отсутствуют.
На рентгенограмме зуба 16 признаки эндодонтического лечения и ампутации мезиобуккального корня
- Дополнительные методы исследования. Отсутствие возможности уверенно судить о причинах происхождения заболевания привело к необходимости проведения расширенного экстраорального обследования. Черепные нервы с II по XII не вовлечены в патологический процесс. Острая простреливающая боль предсказуемо возникает при легком касании кожи над зубом 16. Это исследование усиливает жалобы пациента на тупую боль в зубе 16. Для выявления двух возможных источников боли проводилась диагностическая блокада зуба 16: проведена инфильтрационная анестезия в проекции зуба 16 с щечной стороны 27 мг 3% раствора мепивакаина без адреналина.
Через 3 мин пациент сообщает об отсутствии тупой боли в зубе 16 и отсутствии положительной реакции на перкуссию. Однако резкая простреливающая боль по-прежнему провоцируется легким прикосновением к коже над зубом 16 и продолжает вызывать тупую боль в области него. Решено проводить дифференциальную диагностику невралгии тройничного нерва и локализованного пародонтита взрослых в проекции зуба 16. С этой целью пациент направляется к неврологу для диагностики и лечения. Специалистом подтвержден диагноз невралгии тройничного нерва, назначен карбамазепин в дозировке 100 мг/сут.
б) Случай 2. 28-летний мужчина предъявляет жалобу: «Зубы справа болят». В истории болезни значимые данные отсутствуют. Пациент отрицает наличие системных заболеваний и лекарственную аллергию. В настоящее время он принимает 600 мг ибупрофена в случае необходимости. Иных лекарств пациент не принимает. Пациент был направлен его лечащим врачом для обследования по поводу боли, связанной с зубами, справа.
1. Субъективные данные. После тщательного опроса выясняется, что пациент испытывает боль двух разных типов. Наиболее тяжело пациент переживает постоянную, тупую, диффузную, низкоинтенсивную боль справа [3/10 на вербальной аналоговой шкале (ВАШ)]. Боль начала развиваться постепенно, примерно 2 года назад. В последнее время усилились интенсивность и продолжительность боли. Эта боль возникает при широком открывании рта, интенсивность увеличивается после появления острой боли, вызванной накусыванием.
Связи со временем суток не отмечено, пациент не предпринимал попыток облегчить боль.
Другой тип боли появился внезапно примерно 4 мес назад. Этот тип боли локализовался в области первых моляров справа. По характеру боль резкая, простреливающая, перемежающаяся (8/10 по ВАШ), возникающая при накусывании.
2. Обследование. Коронка зуба 16 запломбирована амальгамой по I классу, отмечаются трещины на крае мезиального бугра и щечной фиссуре. Зуб 46 также запломбирован амальгамой по I классу, трещины выявлены на мезиальных и дистальных буграх. С правой стороны не выявлено опухолей и поражения верхнечелюстного синуса, глубина зондирования — менее 4 мм. Рентгенограмма не выявила признаков кариеса и ПА-изменений. Острая боль провоцируется накусыванием на мезиально язычный бугор зуба 46. После накусывания пациент сообщил, что тупая боль усилилась. Результаты клинических испытаний приведены в табл. 3. Через тридцать секунд после исследования состояния пульпы пациент сообщил о новом усилении тупой боли.
- Дополнительное обследование. В связи с отсутствием возможности установления диагноза было решено провести более полное обследование. При пальпации и выявлении триггерной точки в области жевательных мышц выявлена «курковая» зона справа в глубокой части собственно жевательной мышцы. Пальпация этой триггерной точки сразу усилила «зубную боль». Была проведена инъекция 3% мепивакаина без адреналина в область триггерной точки для уточнения диагноза. После инъекции проведено повторное тестирование. Пальпация в области триггерной точки не вызывает боли.
Накусывание и холодовая проба по-прежнему способствуют возникновению кратковременной острой боли, признаки тупой боли (второго типа боли, сопровождавшего) не отмечаются.
Выставлены 2 диагноза: обратимый пульпит в результате трещины в зубе 47, миофасциальная боль в собственно жевательной мышце справа. Пациенту даны рекомендации для лечения миофасциальной боли на дому и направление к лечащему врачу для регулярного наблюдения за состоянием зубов 16 и 46.
в) Резюме. Как клиницисту, стоматологу часто приходится диагностировать и лечить состояния, связанные с челюстно-лицевой болью, в связи с чем важно знать одонтогенные и неодонтогенные причины их возникновения. Основа этих знаний базируется на понимании анатомии и физиологии боли, а также тех изменениях, которые могут привести к изменениям ее локализации и, следовательно, неверной диагностике. Осознание того, что боль не всегда возникает в структурах, в которых она ощущается, наряду с пониманием нейробиологической основы гетеротопической боли, необходимо для обеспечения точной диагностики боли челюстно-лицевой области.
Существует несколько признаков того, что зубная боль может быть неодонтогенной природы. Неодонтогенная боль маскируется под зубную боль, которая, в свою очередь, не имеет явного пульпарного или пародонтального происхождения. Боль может быть спонтанной, слабо локализованной или мигрирующей, или же постоянной и не меняющейся. Кроме того, боль описывается как жгущая, колющая или «шокоподобная», в связи с этим маловероятно, что она берет начало от пульпы или периодонта.
Тщательное изучение истории боли, обследование стоматологических и неодонтогенных структур необходимы для выявления различий между одонтогенными и неодонтогенными источниками боли. Примеры основных данных, включаемых в историю боли и обследование, включены в эту главу справочно. Кроме того, в этой главе основное внимание уделяется более распространенным неодонтогенным источникам челюстно-лицевой боли. Как указывалось ранее, роль стоматолога заключается в диагностике и лечении заболеваний полости рта и жевательных структур.
При подозрении на недифференцированную патологию необходимо направить пациента к соответствующему специалисту. Кроме того, при выявлении одонтогенной причины, сопутствующей неодонтогенной, а также при наличии потенциальной возможности синергизма и потенцирования этих причин необходимо сообщить об этом специалисту.
