Ошибка врача стоматолога: Выход натрия гипохлорита (NaOCl) за пределы тканей зуба
Ятрогенная ошибка при эндодонтическом лечении определяется как некачественная манипуляция, «обусловленная небрежностью врача или хирурга» (словарь Merriam-Webster). Это справедливо и для стоматологии, в особенности, врачебные ошибки наиболее часто встречаются в эндодонтии. Такие случаи встречаются не только в США — в других странах отмечены аналогичные схожие показатели встречаемости врачебных ошибок в эндодонтии.
Хотя ятрогенные ошибки нельзя предотвратить с абсолютной уверенностью, частоту их встречаемости можно снизить, если использовать правило «Трех Т»: тренировка, техника, технология. «Тренировка» подразумевает под собой опыт работы с двумя другими факторами, в особенности с технологией, а более конкретно, с эндодонтическим операционным микроскопом. Он зарекомендовал себя незаменимым инструментом в поиске каналов, удалении отломков инструментов, ликвидации перфораций, повышении уровня оказания качественной медицинской помощи.
Превосходная визуализация позволяет проводить более точную клиническую оценку, лучше оценивать проблему и в соответствии с этим составлять более точный план лечения. Этот инструмент незаменим для всех последующих сценариев лечения, которые могут быть выполнены при увеличении.
Часто происходящее неожиданно, распространение натрия гипохлорита в перирадикулярные ткани является очень быстрым и сопровождается выраженной реакцией организма. Вдобавок к физическим последствиям, неприятный опыт посещения врача, вероятно, заставит пациента опасаться как самой процедуры, так и проводившего ее специалиста.
Хотя способы и методы доставки натрия гипохлорита подробно описаны в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), тяжесть последствий его неправильного применения заслуживает дополнительного изложения. Натрия гипохлорит является эффективным ирригационным раствором в концентрациях от 0,5 до 6%: он обладает способностью разрушать биопленку, растворять некротизированные ткани и удалять органические компоненты смазанного слоя. Однако натрия гипохлорит чрезвычайно цитотоксичен, независимо от того, с какой тканью он взаимодействует; концентрация 0,01% является летальной для фибробластов in vitro.
Инъекция NaOCl в витальные ткани инициирует гемолиз и образование язв, повреждение эндотелия и фибробластов клеток, подавляет миграцию нейтрофилов. Исследование физических эффектов на кость ex vivo обнаружило деградацию матрикса коллагена и отсутствие признаков жизни клеточных элементов (рис. 1).
Рисунок 1. Разрез бедренной кости: необработанная кость (А), кость после обработки изотоническим раствором натрия хлорида (В), кость после воздействия натрия гипохлорита (C). Можно заметить, что воздействие натрия гипохлорита вызвало значительные изменения губчатой структуры кости в виде кратерных очагов деминерализации.
Большинство зарегистрированных осложнений при применении натрия гипохлорита связаны с неточным определением рабочей длины канала, ятрогенным расширением ВО, латеральной перфорацией канала или заклиниванием ирригационной иглы. Конфигурация лицевого вздутия сопоставима с тем, которое встречается при шейно-лицевой подкожной эмфиземе (ШЛПЭ) (обсуждается позже): расширение фасциальных пространств с сопутствующим разрушением тканей, что усиливает эффект воздействия на ткани и препятствует выздоровлению. Отек усугубляется присутствием потенцирующих эффект натрия гипохлорита средств, таких как перекись водорода.
Начальная реакция пациента на проникновение раствора в мягкие ткани выражается сильной болью, выраженным отеком или кровоподтеком, который может распространяться на соответствующую сторону губы, щеки или всего лица (рис. 2). Это может сопровождаться спонтанным и обильным кровотечением из канала, а в случае, если это задние зубы верхней челюсти, пациент может отметить боли в периорбитальной области, вкус хлора во рту или раздражение глотки. Количество раствора, которое было выведено в ПА-ткани, пространственное расположение выведенной жидкости, ее близость к чувствительным анатомическим структурам будут определять тяжесть и длительность реакции.
Рисунок 2. А. Клиническая картина через 3 дня после экструзии натрия гипохлорита в периапикальные ткани при лечении верхнего правого клыка. Пациент отмечает ограниченное открывание правого глаза; отек распространяется до подчелюст-ной/подъязычной области на пораженной стороне; отмечается затрудненное открывание рта. Диагностируется нарушение сенсорной функции в правой инфраорбитальной области и в области верхней губы справа, при этом не диагностируется парестезия лицевого или верхнего альвеолярного нерва. В. Клиническая картина спустя месяц после экструзии натрия гипохлорита. Разрешение кровоподтека, полное восстановление всех функций и чувствительности. Терапия завершена без осложнений
Если оперативное лечение не будет проведено в ближайшее время, это может привести к парестезиям, как временным, так и постоянным. В дополнение к сенсорной депривации, могут возникнуть необратимые химические повреждения двигательного нерва (рис. 3). В данном случае была утрачена функция мышц верхней губы и щеки. При манипуляциях на зубах нижней челюсти распространение раствора в поднижнечелюстную, подбородочную и подъязычную области может нарушить проходимость дыхательных путей, что является угрожающим для жизни состоянием и требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства.
Рисунок 3. А. Рентгенограмма верхнего бокового резца справа перед удалением штифта. Проведена резекция корня, корневой канал не запломбирован до верхушки. Перед перепломбировкой канала проведена ирригация 3% раствором NaOCl, в результате чего проведена экструзия данного раствора в окружающие ткани. B. 24 ч после экструзии натрия гипохлорита; нарушена чувствительность в инфраорбитальной области, в области верхней губы слева и левого угла рта. Также отмечено поражение щечной ветви лицевого нерва, что подтверждается потерей двигательной функции верхней губы и щеки [проявляется опущением угла рта). Открывание рта ограничено до 20 мм. C. Спустя полгода после инцидента. Отчетливо видна гипотония мышц левой стороны лица. При улыбке поднимается только правый угол рта, что свидетельствует о нарушении двигательной иннервации мимических мышц. В зоне, обозначенной на фотографии серым цветом, имеется стойкая гипостезия
Сразу после выявления случая экструзии натрия гипохлорита в мягкие ткани важно прекратить лечение и предпринять меры, направленные на снижение влияния NaOCl на ткани; игнорирование данного события снижает вероятность положительного исхода. Протоколы лечения являются эмпирическими и основаны на причине попадания натрия гипохлорита в ткани и тяжести поражения. Назначаются местные анестетики, анальгетики (с преобладанием обезболивающего компонента); холодные компрессы применяются с целью снизить припухлость и отек.
Чтобы снизить эффект экструзии натрия гипохлорита, врачу необходимо промыть канал нормальным солевым раствором для стимуляции кровотечения и последующего растворения ирриганта и элиминации его из места экструзии. В дополнение врач может промыть корневой канал и ПА-ткани изотоническим раствором натрия хлорида, используя отрицательное давление ирригационного устройства; канюля при данной манипуляции располагается в области апикального отверстия. Использование данного подхода снижает реакцию организма на натрия гипохлорит.
На следующий день холодные компрессы заменяются теплыми. Также назначаются теплые ополаскиватели для полости рта — все это стимулирует микроциркуляцию. Обычно назначаются антибиотики. Их введение соответствует тяжести деструкции мягких и твердых тканей и некроза; в легких случаях используется пероральное введение антибиотиков, в то время как в тяжелых случаях используется внутривенное введение. Использование кортикостероидов сомнительно. Контролируя отек, необходимо помнить о повышенном риске развития инфекционного процесса при применении данных препаратов.
Необходимо наблюдение за пациентом: заметное увеличение степени или площади отека или появление риска обструкции дыхательных путей является поводом для срочной госпитализации пациента. Восстановление внешнего вида пациентов происходит обычно полностью и без осложнений. Пациент должен быть проинформирован, почему так произошло и чего ожидать в период реконвалесценции. Все случаи должны ежедневно мониторироваться и описываться в документации.
Профилактика экструзии натрия гипохлорита включает в себя повышенное внимание врача к манипуляциям и контроль за динамикой жидкости. Необходимо:
- Точно определить рабочую длину канала и избегать расширения апикального отверстия.
- При ирригации использовать иглу с боковым положением отверстия, введение иглы — не глубже, чем рабочая длина с вычетом 2 мм. Выведение жидкости медленное и под контролем через полость зуба.
- Тщательно обследовать канал на наличие перфораций и других дополнительных отверстий.
- Избегать заклинивания иглы в канале или продвижения ее на рабочую длину.
- Убедиться в составе применяемого раствора до инъекции или ирригации.
