Основные показания к процедурам закрытия корня — эстетические/косметические требования (рис. 25) и чувствительность корня. Изменение топографии маргинальных мягких тканей для облегчения контроля зубного налета также служит общим показанием к процедурам закрытия корня (рис. 26).
Следует напомнить, что существует два основных причинных фактора развития маргинальной рецессии тканей — это травма, вызванная зубной щеткой, и воспаление пародонта, связанное с зубным налетом. Контроль этих факторов в большинстве случаев препятствует дальнейшему прогрессу рецессии.
Это означает, что в областях зубов с тонким покрытием мягких тканей, с начальной рецессией или без нее, пациента следует убеждать в необходимости эффективного, но в то же время нетравматического метода контроля налета. При чистке зубов следует избегать метода Басса, а пациенту рекомендуют использовать методику, которая создает как можно меньше апикально направленного давления на край мягкой ткани. Кроме того, следует использовать мягкую зубную щетку.
Рисунок 25. а — Женщина 25 лет с эстетическими проблемами из-за множественных рецессий мягких тканей в верхней челюсти и высокой линии губ. Десна здорова, а на нескольких открытых поверхностях корня имеются дефекты истирания, что указывает на травму зубной щеткой как причинный фактор для развития рецессий. Метод чистки был изменен, а охват корня был достигнут хирургическим путем; б — клинический вид после 2 лет лечения
Рисунок 26. а — Клык нижней челюсти с глубокой рецессией, что затрудняет самоконтроль зубного налета; б — для облегчения контроля зубного налета положение края мягкой ткани было изменено хирургическим путем
Рисунок 27. Классификация дефектов рецессии по Миллеру
Miller (1985а) описал классификацию дефектов рецессии с учетом предполагаемого закрытия корня, которое можно получить с помощью свободного десневого трансплантата (рис. 27).
• Класс I: рецессия маргинальных тканей, не распространяющаяся на мукогингивальное соединение; утрата межзубной кости или мягких тканей отсутствует.
• Класс II: рецессия маргинальной ткани, распространяющаяся до пределов мукогингивального соединения или за ними; утрата межзубной кости или мягких тканей отсутствует.
• Класс III: маргинальная рецессия тканей, распространяющаяся до пределов мукогингивального соединения или за ними; утрата межзубной кости/мягких тканей или неправильное расположение зуба.
• Класс IV: рецессия маргинальных тканей, распространяющаяся до пределов мукогингивального соединения или за ними; значительная утрата межзубной кости/мягких тканей или выраженное неправильное расположение зуба.
Полное закрытие корней считали достижимым при дефектах классов I и II, однако можно было ожидать лишь частичного закрытия в дефектах рецессии классов III и IV. По-видимому, различать дефекты рецессии классов I и II необязательно, однако критическая клиническая переменная для оценки возможного исхода процедуры закрытия корня представляет собой уровень поддержки пародонтальной ткани в проксимальных участках зуба. В соответствии с этой интерпретацией Cairo и соавт. (2011) предложили упрощенную классификацию буккальных рецессий для прогнозирования конечного результата закрытия корня на основе клинических оценок уровней межпроксимального прикрепления.
• Рецессия типа 1 — рецессия с буккальной стороны без утраты межпроксимального прикрепления.
• Рецессия типа 2 — рецессия с буккальной стороны, связанная с потерей межпроксимального прикрепления, меньше или равная утрате буккального прикрепления.
• Рецессия типа 3 — рецессия с буккальной стороны, связанная с утратой межпроксимального прикрепления, больше, чем утрата буккального прикрепления.
Связь с этой классификацией и прогноз полного закрытия корня заключается в том, что важен уровень клинического прикрепления не только к затронутому рецессией зубу, но и к соседним зубам (то есть наличие или отсутствие потери высоты мягких тканей в проксимальном участке).
Особого внимания требуют дефекты рецессии у детей. У растущего ребенка дефекты рецессии могут быть устранены спонтанно при условии, что будет установлен и поддерживаться соответствующий контроль зубного налета (рис. 28).
Рисунок 28. У мальчика 9 лет имеется рецессия у зуба 41: а — зуб повернут и расположен буккально. Минимальное количество десны, обнаруженное апикально к рецессии, демонстрирует выраженные признаки воспаления. Контроль зубного налета был улучшен, но хирургическое вмешательство было отложено; б — та же область зуба в возрасте 14 лет. Обратите внимание на спонтанную репарацию мягких тканей, которая произошла у зуба 41 в результате улучшенного контроля налета и роста альвеолярного отростка (указана стрелкой)
Рисунок 29. Спонтанная репарация участков мягкотканной рецессии после ортодонтического перемещения зубов: а — женщина 22 лет, имеющая рецессию и тонкие маргинальные ткани на заметно выступающих зубах, особенно 23, 33, 41 и 43; б — после надлежащего выравнивания зубов участки рецессии спонтанно разрешены, высота десны увеличена
Andlin-Sobocki и соавт. (1991) сообщили о трехлетием проспективном исследовании, согласно которому 25 из 35 дефектов рецессии с начальной глубиной 0,5-3,0 мм были разрешены спонтанно после улучшения стандарта гигиены полости рта. Кроме того, все участки рецессий, кроме трех оставшихся, показали снижение, и ни один участок не продемонстрировал увеличения глубины рецессии. Следовательно, репаративное хирургическое лечение рецессий мягких тканей в развивающемся зубном ряду может не потребоваться, и его желательно отложить до завершения роста.
При ортодонтическом лечении с дефектом рецессии и тонкой (слабой) десной, связанной с выступающим, расположенным фациально зубом (рис. 29, а), хирургическое лечение закрытия корня следует отложить до завершения ортодонтического лечения. Рецессия, а также обнажение уменьшатся вследствие лингвального передвижения зуба в более правильное положение в альвеолярной кости (рис. 29, б). При необходимости закрытия корня она будет иметь более высокую предсказуемость полного завершения, если ее выполняют после, а не перед перемещением зуба.
Выбор хирургических методик для закрытия корня зуба
а — Дефект рецессии мягких тканей у зубного имплантата в положении латерального резца. Обратите внимание на отсутствие лицевой кератинизированной слизистой оболочки и тонкой лицевой слизистой оболочки, апикальной к дефекту рецессии; б — соединительнотканный трансплантат помещают в конверт для увеличения толщины мягкой ткани, апикальной к обнажению мягких тканей; в — заживление через 4 нед; г — когда мягкие ткани лица были перемещены в корональном направлении; д — наблюдение через 1 год. Обратите внимание на увеличенный объем лицевой ткани и положение края мягких тканей в соответствии с соседними зубами
При выборе хирургической процедуры для достижения закрытия корня в каждом конкретном случае необходимо учитывать несколько факторов (положение зуба, глубину и ширину рецессии, толщину и особенности ткани, апикальной и латеральной к рецессии, эстетические требования, приверженность к лечению). С эстетической точки зрения закрытие мягкими тканями открытых поверхностей корней должно соответствовать соседней ткани, и, следовательно, предпочтение отдают трансплантату на ножке.
Для зубов верхней челюсти расширенный в корональном направлении лоскут можно рассматривать как основную процедуру, используемую для одиночных и множественных рецессий. Если свойства слизистой оболочки, апикальной к рецессии, недостаточны для закрытия корня, процедуру сочетают с использованием трансплантата соединительной ткани.
На нижней челюсти предпочтительно размещение свободного соединительнотканного трансплантата в конверте или туннеле из-за тонкой слизистой оболочки, апикальной к рецессии, и частого наличия избыточной уздечки, то есть условий, не подходящих для лоскута, расширенного в корональном направлении. В случае локализованного единственного дефекта рецессии умеренной глубины можно использовать ротируемый лоскут при наличии слизистой оболочки с достаточными размерами для боковой рецессии.
Рецессии мягких тканей у зубных имплантатов обычно ассоциируются с тонкой слизистой оболочкой (рис. 50). Следовательно, хирургический подход к восстановлению мягких тканей вокруг имплантата должен включать трансплантацию соединительной ткани, либо комбинированный подход с расширенным в корональном направлении лоскутом, либо двухэтапную процедуру с размещением трансплантата соединительной ткани в сочетании с конвертом и последующим расширением лоскута.
